¡Otra vez un esguince!

Aunque el esguince de tobillo es una de las lesiones más habituales, en verano su incidencia aumenta, sobre todo, por el aumento de la práctica deportiva en esta época del año y el tipo de calzado que usamos en el día a día.

Es por ello que la fisioterapeuta, Laura Flores, nos va a explicar algunas medidas para prevenir que los esguinces puedan aparecer.

¿Qué es un esguince?

Antes de comenzar, vamos a recordar qué es un esguince. Podemos definirlo como una distensión de los ligamentos de los tobillos (principalmente de los externos) con mayor o menos gravedad en función del número de fibras que se rompen.

Así podemos distinguir:

Grado 1: Leve o torcedura. Se produce un alargamiento de los ligamentos sin rotura. Aparece una ligera inflamación y dolor moderado que no impide seguir con la marcha.

Grado 2: Esguince moderado. Alargamiento de los ligamentos con rotura de algunas fibras. El dolor es más intenso, con cierta impotencia funcional pasajera que en un periodo de tiempo más o menos corto permite continuar con la actividad. Sensibilidad localizada al tacto. Aparición de hematoma.

Grado 3: Son los esguinces más graves. Aquel donde hay rotura total del ligamento o desinserción del mismo. Incluso, a veces, se produce una fractura por arrancamiento de una pequeña porción del maléolo externo. Suele aparecer una hinchazón inmediata muy llamativa, deformación del tobillo al perder la continuidad de la articulación y una gran inestabilidad de la misma. Aparición de hematoma.

El mecanismo más habitual de lesión del esguince de tobillo es el de la inversión y flexión plantar, es decir, al apoyar el pie el tobillo se va hacia afuera y la parte interna de la planta se separa de la superficie, tal como podemos observar en la foto que ilustra este artículo.

De esta manera se produce un sobreestiramiento del ligamento lateral externo del tobillo que tiene tres haces y la rotura, en mayor o menor medida, de las fibras que lo forman. Se puede producir el mecanismo justo contrario en el que se lesionarían los ligamentos internos del tobillo pero es más inusual.

¿Cómo podemos prevenir la aparición de un esguince de tobillo?

Está claro que hay factores externos que no podemos controlar (tropezar, pisar algún objeto irregular…..) de manera que todo el mundo estamos expuestos a sufrir un esguince de tobillo en algún momento de nuestras vidas.

Vamos a distinguir entre dos ámbitos: el deportivo y el de la vida diaria, ya que los factores que pueden provocar un esguince varían en cierta manera:
Prevenir antes de hacerte un esguince……

Vida diaria

Buen calzado: Sobre todo en verano, donde el pie va muy descubierto y poco protegido. Así evitaremos, todo lo que podamos, chanclas que no estén atadas a los tobillos y calzado excesivamente plano, así como, en el caso de las chicas, procuraremos no usar tacones muy altos.

También, “la moda” de llevar las zapatillas sin atar perjudica la estabilidad del tobillo al llevar el zapato “suelto”.

Evitar superficies resbalosas o en mal estado, por ejemplo, suelos recién fregados, aceras en mal estado, etc.

Valorar el tipo de pisada: la anatomía del pie influye en la predisposición a tener esguinces. Por ello, es fundamental averiguar qué tipo de pisada tenemos y corregirla mediante una plantilla si fuese necesario.

Deportes

Suelos homogéneos tanto los naturales como los artificiales como las pistas de atletismo (a veces imposible por el tipo de deporte, por ejemplo el trail running, correr por montaña, que está muy de moda).

Zapatillas. El calzado debe ser adecuado para cada deporte de manera que protejamos lo máximo posible el tobillo. Así, para correr usaremos unas zapatillas de running, para hacer padel unas específicas para ese deporte y así con todos los deportes. Deben ser de un número adecuado y debemos llevarlas bien atadas.

Evitar sobre entrenamiento y sobreesfuerzos puesto que va a generar fatiga a nivel muscular apareciendo errores técnicos que nos provoquen fallos a la hora de plantar el pie y favorezcan el mecanismo del esguince.

Valorar el tipo de pisada que siendo deportista está aún más justificado por el aumento de posibilidades que se tiene de padecer un esguince de tobillo ya que forzamos los movimientos de los tobillos.

Una correcta pisada es una correcta prevención.

Calentar tobillos antes de empezar la práctica deportiva realizando giros en ambos sentidos de los mismo y realizar técnica específica del deporte a practicar para evitar malos apoyos del pie que favorezcan el esguince.

Estar especializado en un deporte y realizar otro de manera esporádica aumenta las posibilidades de parecer un esguince o cualquier tipo de lesión porque la biomecánica del movimiento de cada deporte es diferente. Por ello el calentamiento inicial es muy importante en estos casos.

Prevenir para no tener otro esguince

Ejercicios de propiocepción

El objetivo principal del entrenamiento propioceptivo es preparar la articulación para responder a futuras lesiones.

En el vídeo que os mostramos a continuación vais a ver una serie de ejercicios que podéis realizar en casa. Podéis sustituir el material que hemos utilizado por objetos que tengáis en casa, sólo hay que poderle un poco de imaginación.

Ejercicios de fortalecimiento

De toda la musculatura que rodea la articulación de los tobillos poniendo especial atención a los peroneos que se sitúan por la parte externa del tobillo y la pierna y cuya debilidad predispone a sufrir un esguince de tobillo.

Os mostramos en éste otro vídeo un ejemplo de protocolo de ejercicios para potenciar toda la musculatura que protege el tobillo y así dotar de mayor estabilidad al mismo.

Realizar ejercicios específicos de tobillos en piscina es muy positivo ya que aprovechamos la resistencia que nos aporta el agua para fortalecer la musculatura y, además, lo hacemos sin carga de manera que la articulación no sufre el impacto que puedan ejercer otros ejercicios.

Fisioterapia

Importantísimo el tratamiento de fisioterapia cuando padecemos un esguince para tener una buena recuperación y que el ligamento cicatrice de manera adecuada.

Con el tratamiento fortaleceremos, también, el tobillo y le devolveremos a la máxima funcionalidad posible.

Si un esguince no es tratado aumenta las posibilidades de recaer con muchísima facilidad y de tener limitaciones y molestias crónicas.

Datos sobre los esguinces

La Dra. Nathalie Orens nos explica cómo nos puede afectar un esguince de tobillo y cómo podemos prevenir futuras recurrencias.

¿Ha variado el tratamiento del esguince de tobillo en los últimos años?

Depende del grado del esguince pero, ciertamente, ha cambiado. Antes se ferulizaban los esguinces grado II. Hoy día se sabe que es mejor evitar inmovilizaciones demasiado rígidas y se recomienda la movilización precoz del tobillo.

Es más, una revisión sistemática publicada en 2017 evaluó las estrategias de tratamiento y llegó a la conclusión que para el tratamiento del esguince agudo de tobillo, “existe una fuerte evidencia de los fármacos antiinflamatorios no esteroides y la movilización temprana, con evidencia moderada que respalda el ejercicio y las técnicas de terapia manual, para el dolor, la hinchazón y la función” (1).

En cuanto la movilización precoz, una buena manera de iniciarla es realizando ejercicios en baños, sean de contraste, sean en agua templada.

¿Y la Acupuntura, puede estar indicada en casos de esguince agudo?

Cohen y colegas publicaron en 2017 un ensayo clínico multicéntrico donde compararon los resultados entre 166 pacientes con esguince agudo de tobillo que acudían a Urgencias. Un grupo recibió acupuntura sola, otro farmacoterapia sola y el tercero una combinación de acupuntura + farmacoterapia. Los resultados arrojaron que la analgesia que produce la acupuntura es comparable al tratamiento farmacológico (2).

En una revisión sistemática publicada en 2020, se llegó a la conclusión de que la acupuntura sería más efectiva en disminuir el dolor comparado al tratamiento estándar que se aplica en los casos de esguince agudo: Reposo, aplicación de frío local, compresión y elevación del miembro inferior afectado. También estaría indicado lo anterior más acupuntura con una mayor efectividad en la disminución del dolor (3).

Mucha gente se queja de tener dolor en el tobillo después de varios meses de la lesión. ¿Es esto tan común?

Sí. En una revisión de estudios se encontró que entre un 5 y un 33% de los pacientes que habían sido tratados por un esguince agudo de tobillo seguían presentando dolor después de un año del mismo y, que de estos, entre un 36 y 85% se habían recuperado totalmente tras 3 años de la lesión (4).

Generalmente es un dolor leve, que no impide la realización ni del trabajo ni de la vida habitual pero resulta molesto.

Esto puede deberse a diversas causas: desde personales (la forma del pie, la inestabilidad mecánica anterior a la lesión, uso de calzado inadecuado, etc.) o, ser secundarias a un tratamiento demasiado agresivo (tobillo inmovilizado demasiado tiempo, uso de férula inadecuado, retraso de la fisioterapia, etc.).

También las causas secundarias se deben a que los pacientes no siguen las instrucciones de su médico/fisioterapeuta en la realización de ejercicios.

¿A qué se deben las recurrencias de los esguinces?

La recurrencia (misma lesión, en la misma zona) del esguince de tobillo oscila entre un 3 a un 34% de los casos y la misma se presenta generalmente entre las 2 semanas y los 96 meses posteriores a la lesión (4).

Existen dos teorías para la recurrencia de la lesión. Una teoría de la inestabilidad mecánica y otra de la inestabilidad funcional.

Dentro de la teoría de la inestabilidad mecánica se plantean: cambios como la laxitud (flaccidez) patológica, en la sinovial (membrana que recubre la articulación), en los micromovimientos de la articulación y el desarrollo de la degeneración de la articulación que llevan a que esta sea inestable estructuralmente.

Dentro de la teoría de la inestabilidad funcional se plantea que la lesión ligamentosa genera cambios en el sistema nervioso y muscular del tobillo que ve perturbado su mecanismo de defensa dinámico posibilitando un giro con inversión del retropié cuando no debería ser así como la alteración de los sensores que tenemos en el tobillo y de los músculos peroneos, que a su vez provocan una modificación en la noción del posicionamiento de la articulación (5).

Por lo tanto el tobillo no “reconoce” los movimientos que debe hacer correctamente.

¿Es habitual volver a padecer un esguince de tobillo?

Sí. Un interesante trabajo de McKay y colegas (6) demostró que jugadores de baloncesto que habían sufrido un esguince de tobillo tenían casi cinco veces más probabilidades de sufrir una nueva lesión en ese tobillo.

También demostraron que el jugador que no había realizado un precalentamiento previo a la actividad tenía 2,6 veces más probabilidades de sufrir una nueva lesión en el mismo tobillo.

En mi experiencia profesional considero que una persona que ha padecido un esguince de tobillo es más propensa a padecer uno nuevo a lo largo de su vida y aumenta aún más si no hace nada por prevenirlo.

¿Qué podemos hacer para tratar el esguince crónico?

La terapia de movilidad articular usada en Rehabilitación puede ser útil para restaurar la funcionalidad del tobillo afectado (7). El ejercicio es fundamental para recuperar la fuerza y el equilibrio del tobillo. Un buen plan de ejercicios introducidos de forma paulatina y según tolerancia del/de la paciente mejoran los resultados finales.

Bibliografía

1. Doherty C, Bleakley C, Delahunt E, Holden S. Treatment and prevention of acute and recurrent ankle sprain: an overview of systematic reviews with meta-analysis. Br J Sports Med. 2017;51(2):113-125. doi:10.1136/bjsports-2016-096178

2. Cohen MM, Smit V, Andrianopoulos N, et al. Acupuncture for analgesia in the emergency department: a multicentre, randomised, equivalence and non-inferiority trial. Med J Aust. 2017;206(11):494-499. doi:10.5694/mja16.00771

3. Liu AF, Gong SW, Chen JX, Zhai JB. Efficacy and Safety of Acupuncture Therapy for Patients with Acute Ankle Sprain: A Systematic Review and Meta-Analysis of Randomized Controlled Trials. Evid Based Complement Alternat Med. 2020;2020:9109531. Published 2020 Oct 16. doi:10.1155/2020/9109531

4. Van Rijn, RM; Van Os, AG; Bernsen, RM; Luijsterburg, PA; Koes BW & Bierma-Zeinstra, SM (2008) What is the clinical course of acute ankle sprains? A systematic literature review. Am J Med. 2008 Apr;121(4):324-331.e6.

5. Hertel, J (2002) Functional Anatomy, Pathomechanics, and Pathophysiology of Lateral Ankle Instability. J Athl Train. 2002 Oct-Dec; 37(4): 364–375.

6. Mckay, GD; Goldie, PA; Payne, WR & Oakes, BW (2001) Ankle injuries in basketball: injury rate and risk factors. Br J Sports Med. 2001 Apr; 35(2):103-8.

7. Cruz-Díaz D, Lomas Vega R, Osuna-Pérez MC, Hita-Contreras F, Martínez-Amat A. Effects of joint mobilization on chronic ankle instability: a randomized controlled trial. Disabil Rehabil. 2015;37(7):601-610. doi:10.3109/09638288.2014.935877