Esofagitis eosinofílica: Tratamiento. Glucocorticoides

El Dr. Jesús Jurado-Palomo, especialista en Alergología del Hospital General Nuestra Señora del Prado de Talavera de la Reina, nos habla sobre la Esofagitis eosinofílica, su diagnóstico, síntomas y tratamiento. En ésta parte seguimos profundizando sobre los bloques de tratamiento.

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Cómo elegir un glucocorticoide
Glucocorticoides. Fuente: Dr. Jesús Jurado Palomo

¿Cuál es el tratamiento de la “esofagitis eosinofílica”? 

Existen varias posibilidades de tratamiento en la actualidad, aunque estamos abiertos a las nuevas incorporaciones que como consecuencia del avance de la medicina se produzcan (1,2).

A grandes rasgos podrían decirse que hay seis grandes bloques: a) Tratamiento endoscópico (3,4,5,6) ; b) Dieta de exclusión de alimentos (7,8,9,10,11,12) ; c) Glucocorticoterapia sistémica (13,14); d) Glucocorticoterapia deglutida (15,16,17,18,19,20); e) Inhibidores de la Bomba de Protones (21,22,23,24) (por ejemplo; omeprazol) y f) Otros tratamientos (25,26).

Ya hemos analizado el tratamiento endoscópico y dietético. Pasando a los otros dos grandes bloques de tratamiento:

¿Cuál es el papel de los glucocorticoides en la “esofagitis eosinofílica”? (13,14,27)

Lo digo por la controversia o respeto que la población general le tiene a este grupo de fármacos.

Llegados a este punto, conviene hacer una aclaración, ya que no todos los glucocorticoides tienen la misma potencia de acción como no todos tienen los mismos efectos secundarios que tan mala fama tienen en la población general.

No es lo mismo un glucocorticoide por vía sistémica (ya sea oral, o parenteral, es decir, administrado de forma intramuscular o intravenosa) que un glucocorticoide por vía tópica (donde su principal efecto lo va a realizar en las proximidades a la zona de aplicación).

Los glucocorticoides sistémicos se comenzaron a utilizar en el año 1998 en  niños con esofagitis eosinofílica a dosis altas (1,5 mg/kg/día de masa corporal de metilprednisolona o 1 mg/kg/día de prednisolona) durante 4 semanas27.

Se observó el control en esta enfermedad, ya se conocían sus efectos secundarios, y por ello se pensó en la posibilidad de administrarlos de forma tópica en la zona afectada, es decir,
en el esófago.

¿Cómo es la posibilidad de que un glucocorticoide sea aplicado sobre el
esófago de forma tópica? (
15,16,17,19,20,25)

El Colegio Americano de Gastroenterología recomendó a la fluticasona y budesónida como tratamiento farmacológico de primera línea utilizado de forma tópica (2,27)Son los mismos dispositivos de aerosol dosificable (los denominados “MDI”) que contienen glucocorticoide utilizados en el asma bronquial, pero utilizados sin cámara espaciadora y sin aspirar en el momento de su propulsión.

En 1998, curiosamente el mismo año en que se publicó el estudio del control de la “esofagitis eosinofílica” en niños con glucocorticoides sistémicos (28), vio la luz
otro estudio (29) donde se utilizaba glucocorticoides en aerosol deglutido en 4 niños mayores de 10 años con “esofagitis eosinofílica” (3 pacientes con fluticasona 220 mcg: 2 puff cada 12 horas, y un paciente con beclometasona 42 mcg: 2 puff cada 12 horas durante seis semanas).

Es decir, el paciente debe realizar mal la inhalación, ya que no vamos a tratar el asma. El paciente debe apretar el contenido del dispositivo y sin inhalar, debe depositar su contenido encima de la lengua para deglutirlo o tragarlo posteriormente.

Varios estudios posteriores junto con la práctica clínica diaria, han corroborado los efectos beneficiosos del propionato de fluticasona (con dosis que oscilan entre 176 mcg/día en niños hasta los 4 años de edad, 880 mcg/día de 5 a 10 años de edad y 1.000 mcg/día en mayores de 10 años y adelante, aplicados durante períodos de tiempo de 6 a 12 semanas) destacando los escasos efectos secundarios. (30,31,32)

En la actualidad, existe amplia experiencia sobre la utilización de fluticasona deglutida en el
tratamiento de esta patología (13).

Dentro del grupo de la “glucocorticoterapia tópica” está la utilización de una solución viscosa de budesónida 500 mcg en sucralosa (azúcar no absorbible) que el paciente con “esofagitis eosinofílica” deglute 2 veces al día durante 3 ó 4 meses, obteniendo buenos resultados con mínimos los efectos secundarios propios de este grupo farmacológico (33,34,35).

La “gastroenteritis o colitis eosinofílica”, una patología similar a la “esofagitis eosinofílica” pero donde se afectan los tramos posteriores del tubo digestivo se trata con budesónida oral en comprimidos con buenos resultados debido a la mínima absorción de este glucocorticoide por la pared digestiva.

La idea es controlar la sintomatología y los hallazgos endoscópicos y anatomo-patológicos (es decir, controlar la infiltración de eosinófilos a nivel del esófago) con la dosis mínima eficaz, intentando bajar la dosis de los glucocorticoides en aerosol deglutidos.

Los glucocorticoides poseen actividad antiinflamatoria a través de mecanismos como la transcripción de determinados genes.

En cuanto a la prevención de los efectos secundarios, se debe elegir el glucocorticoide más adecuado atendiendo a su potencia, la dosis, la duración del tratamiento y la vía de administración. 

Lógicamente, un glucocortiesteroide administrado por vía sistémica (oral, intramuscular o intravenosa) tendrá más efectos secundarios que si se
administra por vía tópica
 (por contacto; como ocurre con las cremas en las enfermedades cutáneas, como ocurre con el espray nasal en las rinitis alérgicas, como ocurre con los inhaladores en el asma bronquial alérgico, o como ocurre oral con mínima absorción intestinal en las gastroenteropatías eosinofílicas).

En cuanto a su duración, será la menor posible pero con un tiempo suficiente
para el control de la enfermedad. 
En caso de haber precisado dosis altas a lo largo de un período prolongado, deberá reducirse de forma lenta y paulatina, aunque dependerá de la dosis final utilizada y del tiempo que estuvo tomándolo.

En esta entrada del Blog Integra Salud Talavera hemos abordado el tratamiento con
glucocorticoesteroides. En días anteriores se hizo referencias al tratamiento endoscópico y dietético. En próximas entradas se abordarán el resto de tratamientos, entre los que destacan los inhibidores de la bomba de protones (por ejemplo; omeprazol) y nuevos tratamientos a tener en cuenta en el futuro.

 

Referencias bibliográficas más destacables:

[1] Liacouras CA, Furuta GT, Hirano I, Atkins D, Attwood SE, Bonis PA, et al. Eosinophilic esophagitis: updated consensus recommendations for children and adults. J Allergy Clin Immunol. 2011;128:3-20. e26; quiz 21-22.

2 Dellon ES, Gonsalves N, Hirano I, Furuta GT, Liacouras CA, Katzka DA, American College of G. ACG clinical guideline: evidenced based approach to the diagnosis and management of esophageal eosinophilia and eosinophilic esophagitis (EoE). Am J Gastroenterol. 2013;108:679-92. quiz 693.

3 Bohm M, Richter JE, Kelsen S, Thomas R. Esophageal dilation: simple and effective treatment for adults with eosinophilic esophagitis and esophageal rings and narrowing. Dis Esophagus. 2010;23:377-85.

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16 Lee J, Huprich J, Kujath C, Ravi K, Enders F, Smyrk TC, et al. Esophageal diameter is decreased in some patients with eosinophilic esophagitis and might increase with topical corticosteroid therapy. Clin Gastroenterol Hepatol. 2012;10:481–486.

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