Esofagitis eosinofílica: Tratamiento. Dieta de exclusión

El Dr. Jesús Jurado-Palomo, especialista en Alergología del Hospital General Nuestra Señora del Prado de Talavera de la Reina, nos habla sobre la Esofagitis eosinofílica, su diagnóstico, síntomas y tratamiento. 

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Dieta de exclusión.
Dieta de exclusión. Texto del Dr. Jesús Jurado Palomo. Imagen. Fuente: Pezibear

¿Cuál es el tratamiento de la “esofagitis eosinofílica”? 

Existen varias posibilidades de tratamiento en la actualidad, aunque estamos
abiertos a las nuevas incorporaciones que, como consecuencia del avance de la
medicina, se produzcan (1,2).

A grandes rasgos podrían decirse que hay seis grandes bloques: a) Tratamiento endoscópico (3,4,5,6); b) Dieta de exclusión de alimentos (7,8,9,10,11,12) ; c) Glucocorticoterapia sistémica (13,14); d) Glucocorticoterapia deglutida (15,16,17,18,19,20); e) Inhibidores de la Bomba de Protones (21,22,23,24) (por ejemplo; omeprazol) y f) Otros tratamientos (25,26).

Analizamos por separado esos bloques:

  1. a) La endoscopia o panendoscopia oral es necesaria en el tratamiento  urgente como bien se ha dicho. Su finalidad es tratar de resolver el episodio de atragantamiento, aunque además permite dilatar esófagos muy cerrados para facilitar el tránsito del alimento (3,4,5,6).
  2. b) ¿En qué consiste la “dieta de exclusión”? (7,8,9,10,11,12,27)

La conocida como “dieta de exclusión” o dieta exenta de ciertos alimentos o grupos alimentarios es útil cuando se demuestra una clara relación causa-efecto entre la ingesta de los alimentos a los que el paciente está sensibilizado y el desarrollo del correlato sintomatológico de la disfagia, el atragantamiento o cualquier otro (28).

Dada la importancia de esta medida, incluso en temas de nutrición clínica, conviene realizar una adecuada historia clínica mediante una exhaustiva anamnesis, un estudio inmunoalergológico correctamente orientado (ya sea mediante pruebas cutáneas o determinación de IgE sérica alérgeno-específica) y unos hallazgos endoscópicos y anatomo-patológicos compatibles. 

Es frecuente que los pacientes relacionen sus síntomas con la ingesta de carne, se realice un estudio alergológico que sea negativo frente a este grupo alimentario y no sea el responsable de la “esofagitis eosinofílica”.

Ello viene determinado porque los trozos de carne son un alimento sólido quizá de mayor tamaño, que al paso sobre un esófago ya con la mucosa infiltrada de eosinófilos, produzca el episodio de atragantamiento.

Parece lógico que aquellos alimentos de mayor consistencia (sólidos sobre líquidos) o aquellos de mayor tamaño, reproduzcan la clínica, pero sobre un esófago ya dañado previamente por otro grupo alimentario.

Por otra parte, es frecuente que el paciente no relacione de una forma clara la
sintomatología
 con un alimento en concreto como factor desencadenante o que no difieran los síntomas con la retirada del alimento para el que esté sensibilizado (29).

¿La “dieta de exclusión” es lo mismo que la denominada “dieta elemental” en
tratamiento de la “esofagitis eosinofílica”, o existe alguna diferencia? 

Existen estudios donde la dieta de exclusión estricta, una dieta a base de fórmula elemental, se ha llevado a cabo en pacientes afectos de “esofagitis eosinofílica” con mala evolución (30,31) (por ejemplo, falta de control de síntomas a pesar de la dieta de exclusión) o casos con múltiples sensibilizaciones a grupos alimentarios.

Una vez comenzada dicha dieta elemental y mantenida durante 6 a 8 semanas,
se procede a reintroducir de forma lenta y controlada diferentes familias de
grupos alimentarios
, realizando un control endoscópico y anatomopatológico (32).

Si se reproducen las lesiones microscópicas en la mucosa esofágica (es decir, vuelven a visualizarse eosinófilos en biopsias de mucosa esofágica) con la introducción de un determinado grupo alimentario, podremos establecer una relación causa-efecto entre ese alimento o grupo alimentario y la “esofagitis eosinofílica”.

En el año 2012, se publicó el primer estudio que comparó la eficacia de tres dietas mostró que la dieta elemental era superior en la inducción de la remisión de la esofagitis eosinofílica (33).

En el año 2014, una revisión y meta-análisis sobre diferentes intervenciones dietéticas mostró que más del 90% se conseguía con la dieta elemental, comparado con el 72% de la dieta de eliminación empírica y menos del 50% de la dieta de eliminación dirigida a ciertos alimentos (10).

Tanto en la “dieta exclusión” o como en la “dieta elemental” se hace necesaria la colaboración e interrelación de diferentes especialistas, incluido los nutricionistas (34), para asegurar un correcto aporte de nutrientes.

Ojalá se contara con la intervención de dietitas-nutricionistas, psicólogos y logopedas, ya que en la mayoría de los casos sólo se aborda la enfermedad por alergólogos (35) y especialistas de aparato digestivo (11,24).

En esta entrada del Blog Integra Salud Talavera hemos abordado el tratamiento endoscópico y dietético. En próximas entradas se abordarán el resto de tratamientos, entre los que destacan los glucocorticoesteroides y los inhibidores de la bomba de protones (por ejemplo; omeprazol).

Referencias bibliográficas más destacables:

[1] Liacouras CA, Furuta GT, Hirano I, Atkins D, Attwood SE, Bonis PA, et al. Eosinophilic esophagitis: updated consensus recommendations for children and adults. J Allergy Clin Immunol. 2011;128:3-20. e26; quiz 21-22.

2 Dellon ES, Gonsalves N, Hirano I, Furuta GT, Liacouras CA, Katzka DA, American College of G. ACG clinical guideline: evidenced based approach to the diagnosis and management of esophageal eosinophilia and eosinophilic esophagitis (EoE). Am J Gastroenterol. 2013;108:679-92. quiz 693.

3 Bohm M, Richter JE, Kelsen S, Thomas R. Esophageal dilation: simple and effective treatment for adults with eosinophilic esophagitis and esophageal rings and narrowing. Dis Esophagus. 2010;23:377-85.

4 Schoepfer AM, Gonsalves N, Bussmann C, Conus S, Simon HU, Straumann A, et al, Esophageal dilation in eosinophilic esophagitis: effectiveness, safety, and impact on the underlying inflammation. Am J Gastroenterol. 2010;105:1062-70.

5 Dellon ES, Gibbs WB, Rubinas TC, Fritchie KJ, Madanick RD, Woosley JT, et al. Esophageal dilation in eosinophilic esophagitis: safety and predictors of clinical response and complications. Gastrointest Endosc. 2010;71:706-12.

6 Muir AB, Merves J, Liacouras CA. Role of endoscopy in diagnosis and management of pediatric eosinophilic esophagitis. Gastrointest Endosc Clin N Am. 2016;26:187-200.

7 Peterson KA, Byrne KR, Vinson LA, Ying J, Boynton KK, Fang JC, et al. Elemental
diet induces histologic response in adult eosinophilic esophagitis. Am J Gastroenterol. 2013;108:759-66.

8 Molina-Infante J, Martin-Noguerol E, Alvarado-Arenas M, Porcel-Carreño SL, Jimenez-Timon S, Hernandez-Arbeiza FJ. Selective elimination diet based on skin testing has suboptimal efficacy for adult eosinophilic esophagitis. J Allergy Clin Immunol. 2012;130:1200-2.

9 Markowitz JE, Spergel JM, Ruchelli E, Liacouras CA. Elemental diet is an effective treatment for eosinophilic esophagitis in children and adolescents. Am J Gastroenterol. 2003;98:777-82.

10 Arias A, González-Cervera J, Tenias JM, Lucendo AJ. Efficacy of dietary interventions for inducing histologic remission in patients with eosinophilic esophagitis: a systematic review and meta-analysis. Gastroenterology. 2014;146:1639-48.

11 Arias A, Lucendo AJ. Dietary therapies for eosinophilic esophagitis. Expert Rev Clin Immunol. 2014;10:133-42.

12 Gonsalves N, Kagalwalla AF. Dietary treatment of eosinophilic esophagitis. Gastroenterol Clin North Am. 2014;43:375-83.

13 Schaefer ET, Fitzgerald JF, Molleston JP, Croffie JM, Pfefferkorn MD, Corkins MR, et al, Comparison of oral prednisone and topical fluticasone in the treatment of eosinophilic esophagitis: a randomized trial in children. Clin Gastroenterol Hepatol. 2008;6:165-73.

14 Straumann A. Medical therapy in eosinophilic oesophagitis. Best Pract Res Clin Gastroenterol. 2015;29:805-14.

15 Arora AS, Perrault J, Smyrk TC. Topical corticosteroid treatment of dysphagia due to eosinophilic esophagitis in adults. Mayo Clin Proc. 2003;78:830-5.

16 Lee J, Huprich J, Kujath C, Ravi K, Enders F, Smyrk TC, et al. Esophageal diameter is decreased in some patients with eosinophilic esophagitis and might increase with topical corticosteroid therapy. Clin Gastroenterol Hepatol. 2012;10:481–486.

17 Butz BK, Wen T, Gleich GJ, Furuta GT, Spergel J, King E, et al. Efficacy, dose reduction, and resistance to high-dose fluticasone in patients with eosinophilic esophagitis. Gastroenterology. 2014;147:324-33.e5.

18 Straumann A, Conus S, Degen L, Felder S, Kummer M, Engel H, et al. Budesonide
is effective in adolescent and adult patients with active eosinophilic esophagitis. Gastroenterology. 2010;139:1526-37.e1.

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20 Straumann A. Medical therapy in eosinophilic oesophagitis. Best Pract Res Clin Gastroenterol. 2015;29:80514.

21 Scarpignato C, Gatta L, Zullo A, Blandizzi C; SIF-AIGO-FIMMG Group; Italian Society of Pharmacology, the Italian Association of Hospital Gastroenterologists, and the Italian Federation of General Practitioners. Effective and safe proton pump inhibitor therapy in acid-related diseases – A position paper addressing benefits and potential harms of acid suppression. BMC Med. 2016;14(1):179.

22 Dellon ES, Speck O, Woodward K, Covey S, Rusin S, Gebhart JH, et al. Markers of eosinophilic inflammation for diagnosis of eosinophilic esophagitis and proton pump
inhibitor-responsive esophageal eosinophilia: a prospective study. Clin Gastroenterol Hepatol. 2014;12(12):2015-22.

23 Molina-Infante J, Bredenoord AJ, Cheng E, Dellon ES, Furuta GT, Gupta SK, et al. Proton pump inhibitor-responsive oesophageal eosinophilia: an entity challenging current diagnostic criteria for eosinophilic oesophagitis. Gut. 2016;65(3):524-31.

24 Lucendo AJ, Arias A, Molina-Infante J. Efficacy of proton pump inhibitor drugs for inducing clinical and histologic remission in patients with symptomatic esophageal eosinophilia: a systematic review and meta-analysis. Clin Gastroenterol Hepatol. 2016;14:13-22.

25 Straumann A, Conus S, Grzonka P, Kita H, Kephart G, Bussmann C, et al. Anti-interleukin-5 antibody treatment (mepolizumab) in active eosinophilic oesophagitis: a randomised, placebo-controlled, double-blind trial. Gut. 2010;59:21-30.

26 Rothenberg ME, Wen T, Greenberg A, Alpan O, Enav B, Hirano I, et al. Intravenous anti-IL-13 mAb QAX576 for the treatment of eosinophilic esophagitis. J Allergy Clin Immunol. 2015;135:500-7.

27 Molina-Infante J, Arias A, Barrio J, Rodríguez-Sánchez J, Sánchez-Cazalilla M, Lucendo AJ. Four-food group elimination diet for adult eosinophilic esophagitis: A prospective multicenter study. J Allergy ClinImmunol. 2014; 134:1093-9.

28 Spergel JM, Andrews T, Brown-Whitehorn TF, Beausoleil JL, Liacouras CA. Treatment of eosinophilic esophagitis with specifics food elimination diet directed by a combination of skin prick and patch test. Ann Allergy Asthma Immunol 2005; 95:336-43.

29 Kumar R, Sentongo T, Nelson SP, Melin-Aldana H, Uk Li B.Eosinophilic esophagitis in children. A review. Clin Appl Immunol Rev 2003; 4: 173-88.

30 Kelly KJ, Lazenby AJ, Rowe PC, Yardley JH, Perman JA, Sampson HA. Eosinophilic esophagitis attribuited to gastroesophageal reflux: Improvement with amino acid-based formula. Gastroenterology 1995; 109: 1503-12.

31 Markowitz JE, Spergel JM, Rucheli E, Liacouras CA. Elemental diet is an effective treatment for eosinophilic esophagitis in children and adolescents. Am J Gastroenterol 2003; 98: 777-82.

32 Ngo P, Furuta GT. Treatment of eosinophilic esophagitis in children. Curr Treat Options Gastroenterol 2005; 8: 397-403.

33 Henderson CJ, Abonia JP, King EC, Putnam PE, Collins MH, Franciosi JP, et al. Comparative dietary therapy effectiveness in remission of pediatric eosinophilic esophagitis. J Allergy Clin Immunol. 2012;129(6):1570-8.

34 Chicharro Serrano ML. Esofagitis eosinofílica: otra causa de disfagia esofágica. Rev Esp Nutr Comunitaria 2014;20(4):158-65.

35 Spergel JM. An allergist’s perspective to the evaluation of Eosinophilic Esophagitis. Best Pract Res Clin Gastroenterol. 2015; 29:771-81.

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