Esofagitis eosinofílica: Tratamiento. Dieta de exclusión

El Dr. Jesús Jurado-Palomo, especialista en Alergología del Hospital General Nuestra Señora del Prado de Talavera de la Reina, nos habla sobre la esofagitis eosinofílica, una enfermedad poco conocida que presenta síntomas digestivos pero con una base inmunológica que en ocasiones asocia sensibilización a alimentos y/o sustancias ambientales.

¿Qué significa el término “esofagitis eosinofílica?

La Esofagitis Eosinofílica (EEo) es una enfermedad poco conocida perteneciente al grupo de las denominadas “gastroenteropatías eosinofílicas primarias” . Por su denominación “Esofagitis” y “Eosinofílica” podría deducirse tanto el órgano afectado como la fisiopatología inmunitaria:

1. A) Esofagitis: ¿Qué es el esófago?Es la zona del tubo digestivo que permite el paso del alimento desde la faringe hasta el estómago. Cuando ese “esófago” se inflama, “esofagitis”, su función se ve alterada apareciendo los síntomas que aquejan a los pacientes.
2. B) Eosinofílica: ¿Qué es el eosinófilo?Es un tipo de célula del sistema inmunológico perteneciente por tanto a los glóbulos blancos, que participan en la defensa frente a ciertas infecciones (especialmente las parasitarias) y en la patología alérgica (como por ejemplo la rinoconjuntivitis o el asma) .
3. C) Entonces, ¿qué es la esofagitis eosinofílica? Es una enfermedad caracterizada por la infiltración crónica de la pared mucosa del esófago por parte de eosinófilos, que de forma natural no deberían estar en ese órgano, y sin haber encontrado una causa conocida que lo justifique (infecciones parasitarias o colagenosis) producen como consecuencia la aparición de signos y/o síntomas en los pacientes .

Con anterioridad a establecer el diagnóstico conviene haber descartado la Enfermedad por Reflujo Gastroesofágico (ERGE), donde se produce una esofagitis pero no se objetiva el incremento de eosinófilos a nivel de esófago.

Una enfermedad poco conocida 

Más que una “enfermedad rara” debería considerarse como una “enfermedad poco conocida”. Y el que sea una “enfermedad desconocida” no quiere decir que se haya descubierto recientemente, ya que el primer caso descrito data del año 1977 por parte de Dobbins .

Con anterioridad se ha mencionado que pertenece al grupo de las “gastroenteropatías eosinofílicas primarias”, y fue a raíz de la publicación de una serie de casos  en el año 1993, donde se descartó la infiltración de eosinófilos en otras localizaciones del aparato digestivo, cuando comenzó a considerarse como una entidad independiente del resto, con la denominación que ha llegado hasta nuestros días de “esofagitis eosinofílica”.

El término “enfermedad rara” hace alusión a aquella enfermedad que afecta a un pequeño número absoluto de personas o a una proporción reducida de la población. Las consideraciones legales varían en función de los países considerados.

Esto se puso de manifiesto en la “Conferencia Internacional de enfermedades raras y medicamentos huérfanos” (ICORD – International Conference on Rare Diseases and Orphan Drugs (ICORD) . En la Unión Europea se considera “enfermedad rara” a aquella que afecta a 1 de cada 2.000 personas.

En Estados Unidos (EE.UU.) se define así a un trastorno o enfermedad que sufren menos de 200.000 personas, mientras que en Japón a la que afecta a menos de 50.000 personas.

Aumento de la “esofagitis eosinofílica”

Su frecuencia está aumentando en los países desarrollados. De hecho, su prevalencia en nuestro medio se sitúa en 53 casos por 10.000 niños y 44 casos por 100.000 adultos, razón por la cual más que una “enfermedad rara” debería considerarse como una “enfermedad desconocida”. Es decir, unas 23.500 personas en España podrían padecerla.

¿Cuál puede ser esa razón? No está del todo clara, pero se sabe que todos los tipos de patologías inmunológicas son más frecuentes hoy día que en décadas pasadas.

La “esofagitis eosinofílica” se diagnostica principalmente en niños y adultos jóvenes que con frecuencia asocian otro tipo de patología alérgica como por ejemplo, rinitis, rinoconjuntivitis, asma y sensibilización a alimentos de la dieta, aunque parte de los pacientes no tienen positivas dichas pruebas 

El hecho de que muchos pacientes afectos de “esofagitis eosinofílica” mejoren con una dieta estricta y exenta de ciertos alimentos  frente a los que no están sensibilizados (pruebas cutáneas y analítica con determinación de IgE sérica alérgeno- específica) , apoyaría la razón de un mecanismo inmunológico subyacente que no siempre implica sensibilización “alérgica” .

Existen casos descritos interesantes de pacientes diagnosticados de “esofagitis eosinofílica” sin sensibilización a alimentos pero con polinosis (esto es, rinoconjuntivitis y/o asma por pólenes) que sufrían un agravamiento de su disfagia coincidente con la época de polinización.

¿Cómo se realiza el estudio alergológico de la “esofagitis eosinofílica”? 

En la entrega anterior de la serie de artículos sobre esofagitis eosinofílica se resaltaba el hecho de que muchos pacientes afectos mejoraban con una dieta estricta y exenta de ciertos alimentos  frente a los que no están sensibilizados (pruebas cutáneas y analítica con determinación de IgE sérica alérgeno-específica), apoyando la razón de un mecanismo inmunológico subyacente que no siempre implica  sensibilización “alérgica” (esto es, mediada por la IgE).

Nosotros abordaremos en esta parte el estudio realizado por el alergólogo , aunque el abordaje debe ser multidisciplinar con especialistas en  aparato digestivo , otorrinolaringólogos , nutricionistas , etc.

El estudio alergológico, tras una detallada anamnesis (el “interrogatorio” por así decirlo a los pacientes) consiste, en un primer momento, en la realización de unas pruebas cutáneas en la piel del antebrazo del paciente. 

Se deja caer una gota de extracto del alérgeno que se desea estudiar, y con una lanceta se perfora la epidermis.

Las células del sistema inmunológico reconocen al alérgeno (sustancia a la que es alérgico) de forma local produciéndose una pápula eritematosa.

Por regla general, en el estudio de la “esofagitis eosinofílica” se aplican extractos de diferentes grupos alimentarios (leche de vaca, huevo, pescado, frutos secos, harinas, carne,…) y además, extractos de diferentes neumoalérgenos ambientales (pólenes, ácaros del polvo, esporas de hongos y epitelios de animales).

Existen algunos estudios en los que se han realizado pruebas epicutáneas, es decir, mediante la aplicación de unos parches en la espalda con los alimentos implicados, aunque con resultados contradictorios. Este sería el denominado “estudio alergológico in vivo” que comprende todos aquellos estudios realizados mediante pruebas cutáneas.

En cuanto al “estudio alergológico in vitro”, a partir de una muestra de suero del paciente se pretende demostrar la sensibilización mediada por IgE  frente a diferentes alérgenos.

Dentro este tipo de estudio se encuentra la determinación de la “Proteína Catiónica del Eosinófilo” (ECP) que es una molécula contenida en los eosinófilos, siendo de especial interés en las enfermedades alérgicas.

Además, los eosinófilos activados sufren una degranulación que libera otras sustancias tales como la proteína básica mayor (MBP-1 y MBP-2) y la neurotoxina derivada de los eosinófilos (EDN).

¿Por qué se origina  la “esofagitis eosinofílica”?

Esa pregunta en términos de “lenguaje médico” es lo que se denomina la “etiopatogenia” y es la más difícil de explicar a los pacientes debido a los conocimientos en términos de biología celular y molecular de nuestro sistema inmunológico.

A día de hoy, existen muchas incógnitas sobre cuál es el mecanismo que fracasa como para que se origine la “esofagitis eosinofílica”. 

Se sabe que la mucosa del esófago en condiciones normales, es decir, en un individuo sano, contiene células del sistema inmunológico como linfocitos y mastocitos, pero no existen acúmulos de eosinófilos.

Se conoce que una molécula de nuestro sistema inmunológico denominada “Interleucina-5” (IL5) participa en la proliferación, diferenciación, supervivencia y activación de los eosinófilos.

Asimismo, otras moléculas denominadas “Eotaxinas” atraen específicamente al lugar a los eosinófilos. Y se conoce que tanto las células (eosinófilos) como las moléculas que hacen de mediadores (Interleucina-5 y Eotaxinas) están elevadas en la mucosa esofágica en la “esofagitis eosinofílica” .

Podría plantearse alguna hipótesis como la de que una exposición a alérgenos (ya sean alimentarios, puesto que es la vía de entrada al organismo; o respiratorios-ambientales), llegarían al esófago estimulando de forma local a linfocitos y mastocitos.

Dichas células, mediante la acción de la Interleucina-5 y Eotaxinas atraerían y activarían a los eosinófilos de forma local, conduciendo al consiguiente daño tisular.

Más recientemente, en la etiopatogenia de la esofagitis eosinofílica, se ha implicado la linfopoyetina tímica estromal (TSLP) , una citocina similar a la IL-7 que regula las respuestas inmunológicas adaptativas del huésped por medio de interacciones de células del sistema inmunológico como son las células dendríticas y los linfocitos T.

En un futuro se deberá estudiar más a fondo el papel de ciertos genes que muestren una susceptibilidad a padecer la enfermedad.

La degranulación o liberación al medio por parte de los eosinófilos sería la llave de la etiopatogenia de esta enfermedad , lo que conserva cierta similitud con los mecanismos etiopatogénicos que se producen en el asma bronquial o la dermatitis atópica. 

No obstante, habría que considerar otros mecanismos que en el propio avance de los conocimientos de la epigenética (por ejemplo, la existencia de una predisposición genética) nos aclarasen el mecanismo final.

¿Qué síntomas se producen en la “esofagitis eosinofílica”?

La manifestación más frecuente viene dada como consecuencia del anormal funcionamiento del esófago; es decir, del paso anómalo del alimento desde la faringe hasta el estómago.

La “disfagia” o dificultad para tragar, junto con la “impactación del alimento” o “atasco” son los síntomas más frecuentes, a lo que habría que sumar “dolor torácico o abdominal”.

Los pacientes refieren quejarse de que el alimento se “para completamente en la garganta” precisando muchas veces que se realice una endoscopia oral urgente.

Otros síntomas pueden ser los “ardores” que pueden confundirse con la Enfermedad por Reflujo Gastroesofágico (ERGE) y que pueden controlarse con la utilización de los fármacos habituales como protectores gástricos .

Todo ello puede hacer pensar y orientar hacia una posible “esofagitis eosinofílica”. En edades más tempranas de la vida, son frecuentes los vómitos y el rechazo del alimento junto con la pérdida de peso y la falta de crecimiento .

¿Cómo se realiza el diagnóstico final de la “esofagitis eosinofílica”? 

Como en toda enfermedad, es primordial la realización de una cuidadosa anamnesis a través de la cual se pregunta al paciente por la clínica (los síntomas típicos que se han mencionado) y descartando una patología tan frecuente en la población general como la ERGE (con una falta de respuesta parcial a los antiácidos y protectores gástricos).

No obstante, existen “esofagitis eosinofílicas que mejoran con inhibidores de la bomba de protones (por ejemplo; omeprazol) y sobre las que se tendrán que profundizar en estudios en el futuro”.

Un meta-análisis que incluyó a 33 estudios con 619 pacientes (de los cuales, 188 eran niños y 431 eran adultos) con esofagitis eosinofílica sintomática, encontró una mejoría clínica en el 60,8% y remisión histológica (biopsias esofágicas en la anatomía patológica) en el 50,5% de los pacientes.

Sin ir más lejos, el pasado 9 de noviembre se publicó un artículo de opinión por parte del Grupo SIF-AIGO-FIMMG (que integra las sociedades italianas de farmacología, gastroenterología y medicina general) sobre enfermedades relacionadas con el ácido gástrico como son el reflujo gastroesofágico, la esofagitis eosinofílica, la infección por Helicobacter pylori, el ulcus péptico (úlcera) y el Síndrome de Zollinger-Ellison).

Dicho documento de posicionamiento considera a los inhibidores de la bomba de protones como tratamiento de primera línea en esofagitis eosinofílica.

Durante la realización de la endoscopia oral se toman muestras de mucosa a nivel de esófago, esto es, se “biopsia la mucosa esofágica”, que se estudian mediante el microscopio óptico .

Al comienzo de la endoscopia, a simple vista se visualiza una mucosa esofágica pálida o eritematosa, con edema y presencia de surcos longitudinales o “anillos que abarcan la circunferencia del esófago (imagen denominada como “traquealización esofágica”).

Una vez analizadas al microscopio óptico las muestras tomadas, si se visualizan 15 o más eosinófilos por campo de gran aumento (según el documento “Eosinophilic Esophagitis Updated Consensus Recommendations” del año 2011) en la mucosa esofágica biopsiada, constituye el diagnóstico principal de la “esofagitis eosinofílica”.

Conviene descartar otras causas conocidas de eosinofilia o infiltración eosinofílica significativa en otras localizaciones del aparato digestivo.

¿Cuál es el tratamiento de la “esofagitis eosinofílica”? 

Existen varias posibilidades de tratamiento en la actualidad, aunque estamos
abiertos a las nuevas incorporaciones que, como consecuencia del avance de la
medicina, se produzcan (1,2).

A grandes rasgos podrían decirse que hay seis grandes bloques: a) Tratamiento endoscópico (3,4,5,6); b) Dieta de exclusión de alimentos (7,8,9,10,11,12) ; c) Glucocorticoterapia sistémica (13,14); d) Glucocorticoterapia deglutida (15,16,17,18,19,20); e) Inhibidores de la Bomba de Protones (21,22,23,24) (por ejemplo; omeprazol) y f) Otros tratamientos (25,26).

Analizamos por separado esos bloques:

1. a) La endoscopia o panendoscopia oral es necesaria en el tratamiento  urgente como bien se ha dicho. Su finalidad es tratar de resolver el episodio de atragantamiento, aunque además permite dilatar esófagos muy cerrados para facilitar el tránsito del alimento (3,4,5,6).
2. b) ¿En qué consiste la “dieta de exclusión”? (7,8,9,10,11,12,27)

La conocida como “dieta de exclusión” o dieta exenta de ciertos alimentos o grupos alimentarios es útil cuando se demuestra una clara relación causa-efecto entre la ingesta de los alimentos a los que el paciente está sensibilizado y el desarrollo del correlato sintomatológico de la disfagia, el atragantamiento o cualquier otro (28).

Dada la importancia de esta medida, incluso en temas de nutrición clínica, conviene realizar una adecuada historia clínica mediante una exhaustiva anamnesis, un estudio inmunoalergológico correctamente orientado (ya sea mediante pruebas cutáneas o determinación de IgE sérica alérgeno-específica) y unos hallazgos endoscópicos y anatomo-patológicos compatibles. 

Es frecuente que los pacientes relacionen sus síntomas con la ingesta de carne, se realice un estudio alergológico que sea negativo frente a este grupo alimentario y no sea el responsable de la “esofagitis eosinofílica”.

Ello viene determinado porque los trozos de carne son un alimento sólido quizá de mayor tamaño, que al paso sobre un esófago ya con la mucosa infiltrada de eosinófilos, produzca el episodio de atragantamiento.

Parece lógico que aquellos alimentos de mayor consistencia (sólidos sobre líquidos) o aquellos de mayor tamaño, reproduzcan la clínica, pero sobre un esófago ya dañado previamente por otro grupo alimentario.

Por otra parte, es frecuente que el paciente no relacione de una forma clara la
sintomatología con un alimento en concreto como factor desencadenante o que no difieran los síntomas con la retirada del alimento para el que esté sensibilizado (29).

¿La “dieta de exclusión” es lo mismo que la “dieta elemental”?

Existen estudios donde la dieta de exclusión estricta, una dieta a base de fórmula elemental, se ha llevado a cabo en pacientes afectos de “esofagitis eosinofílica” con mala evolución (30,31) (por ejemplo, falta de control de síntomas a pesar de la dieta de exclusión) o casos con múltiples sensibilizaciones a grupos alimentarios.

Una vez comenzada dicha dieta elemental y mantenida durante 6 a 8 semanas,
se procede a reintroducir de forma lenta y controlada diferentes familias de
grupos alimentarios, realizando un control endoscópico y anatomopatológico (32).

Si se reproducen las lesiones microscópicas en la mucosa esofágica (es decir, vuelven a visualizarse eosinófilos en biopsias de mucosa esofágica) con la introducción de un determinado grupo alimentario, podremos establecer una relación causa-efecto entre ese alimento o grupo alimentario y la “esofagitis eosinofílica”.

En el año 2012, se publicó el primer estudio que comparó la eficacia de tres dietas mostró que la dieta elemental era superior en la inducción de la remisión de la esofagitis eosinofílica (33).

En el año 2014, una revisión y meta-análisis sobre diferentes intervenciones dietéticas mostró que más del 90% se conseguía con la dieta elemental, comparado con el 72% de la dieta de eliminación empírica y menos del 50% de la dieta de eliminación dirigida a ciertos alimentos (10).

Tanto en la “dieta exclusión” o como en la “dieta elemental” se hace necesaria la colaboración e interrelación de diferentes especialistas, incluido los nutricionistas (34), para asegurar un correcto aporte de nutrientes.

Ojalá se contara con la intervención de dietitas-nutricionistas, psicólogos y logopedas, ya que en la mayoría de los casos sólo se aborda la enfermedad por alergólogos (35) y especialistas de aparato digestivo (11,24).

¿Cuál es el papel de los glucocorticoides en la “esofagitis eosinofílica”? 

Lo digo por la controversia o respeto que la población general le tiene a este grupo de fármacos.

Llegados a este punto, conviene hacer una aclaración, ya que no todos los glucocorticoides tienen la misma potencia de acción como no todos tienen los mismos efectos secundarios que tan mala fama tienen en la población general.

No es lo mismo un glucocorticoide por vía sistémica (ya sea oral, o parenteral, es decir, administrado de forma intramuscular o intravenosa) que un glucocorticoide por vía tópica (donde su principal efecto lo va a realizar en las proximidades a la zona de aplicación).

Los glucocorticoides sistémicos se comenzaron a utilizar en el año 1998 en  niños con esofagitis eosinofílica a dosis altas (1,5 mg/kg/día de masa corporal de metilprednisolona o 1 mg/kg/día de prednisolona) durante 4 semanas27.

Se observó el control en esta enfermedad, ya se conocían sus efectos secundarios, y por ello se pensó en la posibilidad de administrarlos de forma tópica en la zona afectada, es decir, en el esófago.

¿Cómo un glucocorticoide puede ser aplicado sobre el esófago de forma tópica? 

El Colegio Americano de Gastroenterología recomendó a la fluticasona y budesónida como tratamiento farmacológico de primera línea utilizado de forma tópica.

Son los mismos dispositivos de aerosol dosificable (los denominados “MDI”) que contienen glucocorticoide utilizados en el asma bronquial, pero utilizados sin cámara espaciadora y sin aspirar en el momento de su propulsión.

En 1998, curiosamente el mismo año en que se publicó el estudio del control de la “esofagitis eosinofílica” en niños con glucocorticoides sistémicos, vio la luz
otro estudio  donde se utilizaba glucocorticoides en aerosol deglutido en 4 niños mayores de 10 años con “esofagitis eosinofílica” (3 pacientes con fluticasona 220 mcg: 2 puff cada 12 horas, y un paciente con beclometasona 42 mcg: 2 puff cada 12 horas durante seis semanas).

Es decir, el paciente debe realizar mal la inhalación, ya que no vamos a tratar el asma. El paciente debe apretar el contenido del dispositivo y sin inhalar, debe depositar su contenido encima de la lengua para deglutirlo o tragarlo posteriormente.

Varios estudios posteriores junto con la práctica clínica diaria, han corroborado los efectos beneficiosos del propionato de fluticasona (con dosis que oscilan entre 176 mcg/día en niños hasta los 4 años de edad, 880 mcg/día de 5 a 10 años de edad y 1.000 mcg/día en mayores de 10 años y adelante, aplicados durante períodos de tiempo de 6 a 12 semanas) destacando los escasos efectos secundarios.

En la actualidad, existe amplia experiencia sobre la utilización de fluticasona deglutida en el
tratamiento de esta patología.

Dentro del grupo de la “glucocorticoterapia tópica” está la utilización de una solución viscosa de budesónida 500 mcg en sucralosa (azúcar no absorbible) que el paciente con “esofagitis eosinofílica” deglute 2 veces al día durante 3 ó 4 meses, obteniendo buenos resultados con mínimos los efectos secundarios propios de este grupo farmacológico.

La “gastroenteritis o colitis eosinofílica”, una patología similar a la “esofagitis eosinofílica” pero donde se afectan los tramos posteriores del tubo digestivo se trata con budesónida oral en comprimidos con buenos resultados debido a la mínima absorción de este glucocorticoide por la pared digestiva.

La idea es controlar la sintomatología y los hallazgos endoscópicos y anatomo-patológicos (es decir, controlar la infiltración de eosinófilos a nivel del esófago) con la dosis mínima eficaz, intentando bajar la dosis de los glucocorticoides en aerosol deglutidos.

Los glucocorticoides poseen actividad antiinflamatoria a través de mecanismos como la transcripción de determinados genes.

En cuanto a la prevención de los efectos secundarios, se debe elegir el glucocorticoide más adecuado atendiendo a su potencia, la dosis, la duración del tratamiento y la vía de administración. 

Lógicamente, un glucocortiesteroide administrado por vía sistémica (oral, intramuscular o intravenosa) tendrá más efectos secundarios que si se
administra por vía tópica (por contacto; como ocurre con las cremas en las enfermedades cutáneas, como ocurre con el espray nasal en las rinitis alérgicas, como ocurre con los inhaladores en el asma bronquial alérgico, o como ocurre oral con mínima absorción intestinal en las gastroenteropatías eosinofílicas).

En cuanto a su duración, será la menor posible pero con un tiempo suficiente
para el control de la enfermedad. En caso de haber precisado dosis altas a lo largo de un período prolongado, deberá reducirse de forma lenta y paulatina, aunque dependerá de la dosis final utilizada y del tiempo que estuvo tomándolo.

¿Cuál es el papel de los inhibidores de la bomba de protones, como por ejemplo el omeprazol?

Cuando se trató el tema del diagnóstico, se hizo hincapié en el diagnóstico diferencial con una patología tan frecuente en la población general como la Enfermedad por Reflujo Gastroesofágico (ERGE).

A día de hoy, se ha observado que existen pacientes con “esofagitis eosinofílicas que mejoran con inhibidores de la bomba de protones (por ejemplo; omeprazol) y sobre las que se tendrán que profundizar en futuros estudios.

Un meta-análisis que incluyó a 33 estudios con 619 pacientes (de los cuales, 188 eran niños y 431 eran adultos) con esofagitis eosinofílica sintomática, encontró una mejoría clínica en el 60,8% y remisión histológica (biopsias esofágicas en la anatomía patológica) en el 50,5% de los pacientes.

En un afán de estar actualizados, el pasado 9 de noviembre se publicó un artículo de opinión por parte del Grupo SIF-AIGO-FIMMG (que integra las sociedades italianas de farmacología, gastroenterología y medicina general) (del inglés: “Italian Society of Pharmacology”, “Italian Association of Hospital Gastroenterologists”, “Italian Federation of General Practitioners”)21 en enfermedades relacionadas con el ácido gástrico como son el reflujo gastroesofágico, la esofagitis eosinofílica, la infección por Helicobacter pylori, el ulcus péptico (úlcera) y el Síndrome de Zollinger-Ellison).

Dicho documento de posicionamiento considera a los inhibidores de la bomba de protones como tratamiento de primera línea en esofagitis eosinofílica.

¿Qué otros tratamientos existen?

No siempre un nuevo tratamiento va asociado a un nuevo fármaco o principio activo de nueva invención y más caro, sino a la forma galénica o de presentación farmacéutica de un medicamento que ya se sabe que funciona en la “esofagitis eosinofilica”.

Debemos aprender de otras patologías para intentar aplicarlas a la nuestra. Es de sobra conocida la existencia de “Chupa Chups” con fármacos opioides para el control del dolor de aplicación transcutánea en pacientes oncológicos.

En el caso que nos ocupa, se conoce que la fluticasona deglutida controla la “esofagitis eosinofílica”, pero no nos interesaría que se absorba de forma transmucosa en la boca, sino que se pasee de forma deglutida a través del esófago de una forma más o menos constante.

Tan importante es el principio activo como la forma galénica para el tratamiento de las enfermedades.

¿Existen novedades en cuanto a nuevos “principios activos o nuevos medicamentos”? 

Se han realizado algunos estudios de fármacos en el manejo de las enteropatías eosinofílicas primarias, aunque con pobre eficacia en el control de síntomas y en la remisión de la anatomía patológica: como los “antagonistas de los leucotrienos” (por ejemplo, el montelukast) o fármacos estabilizadores de la membrana de los mastocitos (que hasta ahora se utilizaban en el tratamiento de las mastocitosis o el síndrome de activación mastocitaria, como es el cromoglicato disódico).

Tanto montelukast como cromoglicato disódico no se han mostrado eficaces en el
tratamiento de la esofagitis eosinofílica.

Vivimos el comienzo de la época de la ingeniería genética y la utilización de anticuerpos dirigidos a estructuras que están implicadas en muchas patologías.

Los procesos de maduración, recrutamiento y supervivencia de eosinófilos, célula clave en la esofagitis eosinofílica, dependen de varias sustancias reguladoras  (denominadas “citocinas” en lenguaje médico, como son: la interleucina-5 (IL-5), la interleucina-4 (IL-4), la interleucina-13 (IL-13) y factores de crecimiento como el de colonias granulocíticas y macrofágicas (GM-CSF).

Aunque existen estudios que parecen demostrar que la esofagitis eosinofílica en adultos está mediada por la Inmunoglobulina G4 (IgG4) y no por la Inmunoglobulina E (IgE), lo cierto es que se ha realizado un estudio piloto con omalizumab en esta patología.

Omalizumab es un anticuerpo monoclonal (AcMo) humanizado obtenido por ingeniería genética a partir de una línea celular mamífera de ovario de hámster chino.  Dicho AcMo, que se une y bloquea a la IgE circulante en la sangre, está indicado en asma grave y urticaria crónica, habiéndose publicado un caso tratado con el mismo que padecía asma grave persistente alérgica y esofagitis eosinofílica al mismo tiempo .

Se han publicado varios estudios donde se utilizan AcMo anti-Interleucina-5 (anti-IL-5) y anti-Inmunoglobulina E (omalizumab – anti-IgE) en pacientes con esofagitis eosinofílica refractaria al tratamiento con glucocorticoesteroides.

Sin embargo, a pesar de unos resultados iniciales prometedores, los ensayos clínicos mostraron resultados parecidos en el grupo tratado con control placebo.

Es interesante un ensayo clínico realizado en humanos con un AcMo anti-Interleucina-13 (anti-IL-13) (QAX576) mostrando una  mejora significativa de los síntomas y el infiltrado de eosinófilos aunque menor al objetivo del 75% que se había planteado.

No obstante, conviene resaltar que no se dispone de una amplia experiencia suficiente a día de hoy, lo que no quiere decir que con el paso del tiempo y la lógica evolución de la medicina, nos haga pensar de forma diferente a la actualidad en estos fármacos, en cuanto a la esofagitis eosinofílica.

 

Referencias bibliográficas más destacables

[1] Liacouras CA, Furuta GT, Hirano I, Atkins D, Attwood SE, Bonis PA, et al. Eosinophilic esophagitis: updated consensus recommendations for children and adults. J Allergy Clin Immunol. 2011;128:3-20. e26; quiz 21-22.

2 Dellon ES, Gonsalves N, Hirano I, Furuta GT, Liacouras CA, Katzka DA, American College of G. ACG clinical guideline: evidenced based approach to the diagnosis and management of esophageal eosinophilia and eosinophilic esophagitis (EoE). Am J Gastroenterol. 2013;108:679-92. quiz 693.

3 Bohm M, Richter JE, Kelsen S, Thomas R. Esophageal dilation: simple and effective treatment for adults with eosinophilic esophagitis and esophageal rings and narrowing. Dis Esophagus. 2010;23:377-85.

4 Schoepfer AM, Gonsalves N, Bussmann C, Conus S, Simon HU, Straumann A, et al, Esophageal dilation in eosinophilic esophagitis: effectiveness, safety, and impact on the underlying inflammation. Am J Gastroenterol. 2010;105:1062-70.

5 Dellon ES, Gibbs WB, Rubinas TC, Fritchie KJ, Madanick RD, Woosley JT, et al. Esophageal dilation in eosinophilic esophagitis: safety and predictors of clinical response and complications. Gastrointest Endosc. 2010;71:706-12.

6 Muir AB, Merves J, Liacouras CA. Role of endoscopy in diagnosis and management of pediatric eosinophilic esophagitis. Gastrointest Endosc Clin N Am. 2016;26:187-200.

7 Peterson KA, Byrne KR, Vinson LA, Ying J, Boynton KK, Fang JC, et al. Elemental
diet induces histologic response in adult eosinophilic esophagitis. Am J Gastroenterol. 2013;108:759-66.

8 Molina-Infante J, Martin-Noguerol E, Alvarado-Arenas M, Porcel-Carreño SL, Jimenez-Timon S, Hernandez-Arbeiza FJ. Selective elimination diet based on skin testing has suboptimal efficacy for adult eosinophilic esophagitis. J Allergy Clin Immunol. 2012;130:1200-2.

9 Markowitz JE, Spergel JM, Ruchelli E, Liacouras CA. Elemental diet is an effective treatment for eosinophilic esophagitis in children and adolescents. Am J Gastroenterol. 2003;98:777-82.

10 Arias A, González-Cervera J, Tenias JM, Lucendo AJ. Efficacy of dietary interventions for inducing histologic remission in patients with eosinophilic esophagitis: a systematic review and meta-analysis. Gastroenterology. 2014;146:1639-48.

11 Arias A, Lucendo AJ. Dietary therapies for eosinophilic esophagitis. Expert Rev Clin Immunol. 2014;10:133-42.

12 Gonsalves N, Kagalwalla AF. Dietary treatment of eosinophilic esophagitis. Gastroenterol Clin North Am. 2014;43:375-83.

13 Schaefer ET, Fitzgerald JF, Molleston JP, Croffie JM, Pfefferkorn MD, Corkins MR, et al, Comparison of oral prednisone and topical fluticasone in the treatment of eosinophilic esophagitis: a randomized trial in children. Clin Gastroenterol Hepatol. 2008;6:165-73.

14 Straumann A. Medical therapy in eosinophilic oesophagitis. Best Pract Res Clin Gastroenterol. 2015;29:805-14.

15 Arora AS, Perrault J, Smyrk TC. Topical corticosteroid treatment of dysphagia due to eosinophilic esophagitis in adults. Mayo Clin Proc. 2003;78:830-5.

16 Lee J, Huprich J, Kujath C, Ravi K, Enders F, Smyrk TC, et al. Esophageal diameter is decreased in some patients with eosinophilic esophagitis and might increase with topical corticosteroid therapy. Clin Gastroenterol Hepatol. 2012;10:481–486.

17 Butz BK, Wen T, Gleich GJ, Furuta GT, Spergel J, King E, et al. Efficacy, dose reduction, and resistance to high-dose fluticasone in patients with eosinophilic esophagitis. Gastroenterology. 2014;147:324-33.e5.

18 Straumann A, Conus S, Degen L, Felder S, Kummer M, Engel H, et al. Budesonide
is effective in adolescent and adult patients with active eosinophilic esophagitis. Gastroenterology. 2010;139:1526-37.e1.

19 Dohil R, Newbury R, Fox L, Bastian J, Aceves S. Oral viscous budesonide is effective in children with eosinophilic esophagitis in a randomized, placebo-controlled trial. Gastroenterology. 2010;139:418-29.

20 Straumann A. Medical therapy in eosinophilic oesophagitis. Best Pract Res Clin Gastroenterol. 2015;29:80514.

21 Scarpignato C, Gatta L, Zullo A, Blandizzi C; SIF-AIGO-FIMMG Group; Italian Society of Pharmacology, the Italian Association of Hospital Gastroenterologists, and the Italian Federation of General Practitioners. Effective and safe proton pump inhibitor therapy in acid-related diseases – A position paper addressing benefits and potential harms of acid suppression. BMC Med. 2016;14(1):179.

22 Dellon ES, Speck O, Woodward K, Covey S, Rusin S, Gebhart JH, et al. Markers of eosinophilic inflammation for diagnosis of eosinophilic esophagitis and proton pump
inhibitor-responsive esophageal eosinophilia: a prospective study. Clin Gastroenterol Hepatol. 2014;12(12):2015-22.

23 Molina-Infante J, Bredenoord AJ, Cheng E, Dellon ES, Furuta GT, Gupta SK, et al. Proton pump inhibitor-responsive oesophageal eosinophilia: an entity challenging current diagnostic criteria for eosinophilic oesophagitis. Gut. 2016;65(3):524-31.

24 Lucendo AJ, Arias A, Molina-Infante J. Efficacy of proton pump inhibitor drugs for inducing clinical and histologic remission in patients with symptomatic esophageal eosinophilia: a systematic review and meta-analysis. Clin Gastroenterol Hepatol. 2016;14:13-22.

25 Straumann A, Conus S, Grzonka P, Kita H, Kephart G, Bussmann C, et al. Anti-interleukin-5 antibody treatment (mepolizumab) in active eosinophilic oesophagitis: a randomised, placebo-controlled, double-blind trial. Gut. 2010;59:21-30.

26 Rothenberg ME, Wen T, Greenberg A, Alpan O, Enav B, Hirano I, et al. Intravenous anti-IL-13 mAb QAX576 for the treatment of eosinophilic esophagitis. J Allergy Clin Immunol. 2015;135:500-7.

27 Molina-Infante J, Arias A, Barrio J, Rodríguez-Sánchez J, Sánchez-Cazalilla M, Lucendo AJ. Four-food group elimination diet for adult eosinophilic esophagitis: A prospective multicenter study. J Allergy ClinImmunol. 2014; 134:1093-9.

28 Spergel JM, Andrews T, Brown-Whitehorn TF, Beausoleil JL, Liacouras CA. Treatment of eosinophilic esophagitis with specifics food elimination diet directed by a combination of skin prick and patch test. Ann Allergy Asthma Immunol 2005; 95:336-43.

29 Kumar R, Sentongo T, Nelson SP, Melin-Aldana H, Uk Li B.Eosinophilic esophagitis in children. A review. Clin Appl Immunol Rev 2003; 4: 173-88.

30 Kelly KJ, Lazenby AJ, Rowe PC, Yardley JH, Perman JA, Sampson HA. Eosinophilic esophagitis attribuited to gastroesophageal reflux: Improvement with amino acid-based formula. Gastroenterology 1995; 109: 1503-12.

31 Markowitz JE, Spergel JM, Rucheli E, Liacouras CA. Elemental diet is an effective treatment for eosinophilic esophagitis in children and adolescents. Am J Gastroenterol 2003; 98: 777-82.

32 Ngo P, Furuta GT. Treatment of eosinophilic esophagitis in children. Curr Treat Options Gastroenterol 2005; 8: 397-403.

33 Henderson CJ, Abonia JP, King EC, Putnam PE, Collins MH, Franciosi JP, et al. Comparative dietary therapy effectiveness in remission of pediatric eosinophilic esophagitis. J Allergy Clin Immunol. 2012;129(6):1570-8.

34 Chicharro Serrano ML. Esofagitis eosinofílica: otra causa de disfagia esofágica. Rev Esp Nutr Comunitaria 2014;20(4):158-65.

35 Spergel JM. An allergist’s perspective to the evaluation of Eosinophilic Esophagitis. Best Pract Res Clin Gastroenterol. 2015; 29:771-81.