Fisioterapia en ictus isquémicos o daño cerebral por ACV

Esta semana, en nuestra sección de Compromiso Social, el departamento de Fisioterapia del Centro de Atención Integral a la Diversidad Funcional de Cocemfe Talavera, nos habla sobre la importancia de la fisioterapia en ictus isquémicos o en daño cerebral adquirido por accidente cerebrovascular.

¿Por qué se produce el ictus?

Existen dos tipos de ictus: isquémico y hemorrágico. En este artículo hablaremos del isquémico, que a muy grandes rasgos, consiste en una disminución del flujo sanguíneo cerebral que provoca isquemia sobre la estructura vascular obstruida y áreas de penumbra isquémica en zonas más periféricas, en las que también disminuye el aporte sanguíneo.

Tipos de infarto cerebral

Los tipos de infarto cerebral que conocemos son:

– Infartos lacunares.

– Infartos totales de la circulación anterior.

– Infartos parciales de la circulación anterior.

– Infartos de la circulación posterior.

Las funciones comprometidas cuando una región específica del cerebro se daña por esta isquemia, a veces pueden ser ocupadas por otras partes del cerebro gracias a la neuroplasticidad. He aquí el papel de la rehabilitación. Todo ello va a ocasionar déficits neuromotores y neuropsicológicos, por lo que es necesario trabajar en equipo y así lo hacemos.

En algunos hospitales funciona el código ictus (3), que tiene como función la disminución de la tasa de mortalidad, morbilidad, mejor pronóstico funcional a los 6 meses de tratamiento, menor número de recurrencias y disminución de la estancia hospitalaria.

Depende mucho de éste código, cómo lleguen los pacientes a nuestro centro a continuar con su rehabilitación.

Se considera al ictus, como la tercera causa de muerte y primera de discapacidad permanente en el adulto, como nos explica José Álvarez Sabín, desde el Servicio de Neurología del Hospital Universitario Vall d´Hebron.

En España hay alrededor de 250 casos por cada 100.000 habitantes.

Según el Instituto Charbel de Neurorehabilitación (Málaga):

• El 32.3 % requiere rehabilitación.

• El 27.4 % presenta discapacidad para alguna actividad básica de la vida diaria.

• El 17.7 % de los pacientes que han sufrido un ictus son dependientes a los seis meses.

• El 12.5 % sufre depresión en los tres primeros meses.

• El 10 % evoluciona a demencia en los tres meses siguientes.

Factores de riesgo de ictus

• Hipertensión arterial.

• Enfermedades cardiacas.

• Diabetes mellitus.

• Aumento del colesterol.

• Consumo de alcohol, tabaco o estupefacientes.

• Sedentarismo.

• Obesidad.

Síntomas de ictus

• Alteración repentina de la visión, ya sea de un ojo o de ambos.

• Pérdida repentina de la fuerza en alguna extremidad, ya sea la pierna, el brazo o ambos.

• Sensación de acorchamiento u hormigueo de la cara de inicio brusco.

• Dificultad repentina en la capacidad de expresarse, ya sean problemas para hablar o para entender a otros.

• Aparición repentina de desequilibrio o inestabilidad.

• Aparición repentina de dolor de cabeza.

Fase aguda

Los pacientes en esta fase se encuentran hospitalizados y otros compañeros de profesión se encargan de su rehabilitación, que corresponde al primer mes, la fase más receptiva.

Fase extrahospitalaria. Secuelas. Tratamiento de fisioterapia en Cocemfe Talavera

En primer lugar se realiza una valoración completa al paciente y se le piden también datos a la familia para conocer con mayor exactitud la situación en el hogar, así como informes médicos para conocer la situación de salud previa a este accidente isquémico.

De este modo podremos establecer unos objetivos específicos para cada usuario, de forma que tratemos de minimizar su grado de discapacidad. Hasta ahora venimos tratando personas con puntuación de 3 a 5 en la escala de Glasgow y de 6 a 8 en ERLA.

Se hace un “reaprendizaje” de los patrones motores perdidos a base de repetición consciente y lo más activa posible. Se llevará a cabo de forma cráneo caudal, próximo distal y de movimientos gruesos, a finos y selectivos. Hay que tener en cuenta que la fase de recuperación motora tiene su máximo a las 4 semanas, disminuye a los 6 meses y con la práctica repetitiva y ambientes enriquecidos, en los que se promueve la plasticidad nerviosa, se sigue recuperando ya, a menor escala después del primer año.

En todo momento será un tratamiento dinámico y debe ir modificándose en función de los cambios conseguidos en cada paciente. Para ello, además, se pasarán escalas pre y post tratamiento para ver la evolución que quedará registrada en los PAI (Plan de atención individualizada).

• Escala FAC: Evaluación de la capacidad de la marcha.

• Escala Tinetti : Evalúa marcha y equilibrio.

• Escala de Berg: Valoración del equilibrio en este tipo de usuarios.

• Índice motor de Demeurisse: Mide la acción / movimiento en MS e I.

• Valoración del recorrido articular.

• Valoración muscular cuantitativa y cualitativa.

• Test de control de tronco: testa los volteos, los cambios de supino a sedestacióin (SDT), el equilibrio…

• Etc.

Durante todo el tratamiento habrá que tener en cuenta que su centro de gravedad se encuentra desplazado hacia el lateral no afecto, en muchos casos, hasta una carga del 80% recae sobre este lateral, por lo que uno de los propósitos es el de volver a dirigir la carga hacia el lateral afecto para lograr simetría y con ello prevenir vicios posturales, tanto en estático, como en dinámico, así como prevenir la irritación del sano.

Y antes de explicar algunas de las técnicas que utilizamos, hay que tener en cuenta la importancia de la afectación cognitiva para una evolución más satisfactoria.

Ofrecemos a nuestros pacientes programas intensivos cuando consideramos que aún están dentro del plazo en el que pueden avanzar más y menos intensivo, en el resto. Las sesiones tienen una hora de duración siempre que el usuario lo tolere (tal y como explican M Murie-Fdez et al y A. Arias et al).

Técnicas que realizamos

• Movilizaciones autopasivas en miembro superior (MS). El usuario dirige al miembro afecto, con el sano.

• Movilizaciones activas dirigidas (2): FNP (Facilitación neuromuscular propioceptiva). El fisioterapeuta enseña al paciente de nuevo el patrón correcto de movimiento.

• Movilizaciones activas resistidas: FNP (Kabat) Igual al anterior, pero ofreciendo resistencia. Es de una exigencia mayor.

• Estiramientos lentos de la musculatura espástica

• Activación-fortalecimiento de la musculatura de la faja abdominal: Es muy importante de cara a los cambios de decúbito y como prevención del dolor de los vicios posturales.

• Electro-estimulación: Tanto para estimular la musculatura más débil, como para disminuir el dolor.

• Perfetti (ahora se conoce como Ejercicio Terapéutico Cognoscitivo). Sirve para organizar el movimiento a nivel cerebral.

• Ejercicios de imitación: para el trabajo de la musculatura orofacial.

• Propiocepción: Transferencia de cargas con alcances laterales, transferencia de carga en superficie inestable con lastres en las cuatro extremidades, etc. Cuando trabajamos en decúbito, al principio, lo ideal es hacerlo sobre el afecto para bajar la hipertonía y mejora la sensibilidad.

Fuente: Cocemfe Talavera

• Votja (2): Para desencadenar reacciones motoras repetidas en el tronco y en las extremidades: reptar, volteos, cambios de decúbito, cuadrupedia. Se busca alcanzar reacciones de enderezamiento, mayor control motor, movimiento propositivo de prensión, etc.

• TMIR (5): Terapia del movimiento inducido por restricción para heminegligencia. Cuando el usuario no es consciente de su lado afecto, evitamos el uso del sano durante algunos ejercicios para que se active el afecto.

• Terapia espejo: Hacemos esta terapia en sedestación para que el usuario pueda concentrarse en el ejercicio y no desvirtúe el movimiento que está tratando de reaprender. El miembro afecto se mete en un cajón dotado de espejo y el sano hace los ejercicios. Al reflejarse en el espejo, el usuario intenta y cree que está haciendo las tareas con el afecto.

• Masaje: toma su importancia de cara a la estimulación sensitiva y el control de la inflamación, así como prevención de la atrofia por la hipertonía

• Técnicas de relajación: para inhibir la espasticidad

• Equilibrio: Tanto en SDT, como en bipedestación (BPDT), estático, dinámico, hacer desestabilizaciones hacia antero posterior y los dos laterales, plato de Böhler, etc.

 

• Reeducación de la marcha: Incidir en que durante la fase de apoyo de la marcha, el metatarso haga carga (Dr. Hanoi Sabater Hernández et al 2015 Revista Cubana), para evitar patrones anormales de la postura, del equilibrio y del movimiento en general. Siempre buscamos una verticalidad y simetría. Habrá que hacer un entrenamiento para la movilidad con el producto de apoyo que pueda utilizar (en equipo (1) con terapeuta ocupacional (T.O.), se decide que producto es más adecuado en ese momento y lo entrena con el fisioterapeuta) Marcha en línea recta, marcha en triple flexión en paralelas, con bastón, terrenos irregulares, obstáculos, etc.

• Hidroterapia: Por la pandemia tuvimos que suspender la actividad en piscina, pero es altamente demandada por los usuarios y se retomará, a ser posible, en el vaso con el que cuenta el centro. Entre otras muchas cosas, se hacen ejercicios en descarga para trabajar la movilidad articular que más les cuesta alcanzar.

• Ejercicios en domicilio: Se le enseñan al paciente ejercicios para que realice en el hogar, junto con (1) nuestras compañeras, las T.O. para que el usuario continúe con su actividad el día que no acude al centro y aquí se requiere la implicación de la familia. Además se les educa en la importancia de hablar al familiar por su lado afectado para que sirva también como estímulo.

Los ejercicios serán básicos para que continúe motivado y no los desvirtúe por exceso de esfuerzo. Es muy recomendable que se vea en el espejo o esté en compañía de un familiar para que reciba feedback y pueda corregir in situ. Por ejemplo:

• Dedos entrelazados, el sano asiste al afecto y con codo extendido, que suba y baje brazos, que los lleve a dcha. y a izqda.
• Con codos flexionados, que los lleve a extensión lentamente.
• Con codos flexionados y antebrazos apoyados, realizar pronosupinación, insistiendo más en el recorrido más afectado.
• Flexo-extensión de muñeca y dedos.
• En supino flexión activa asistida de cadera y rodilla del miembro inferior afecto.
• Cargas laterales (transferencias de peso) sobre superficies estables.

Atención a un hábito muy extendido y es que las pelotas para pacientes con espasticidad en miembro superior afecto no son recomendables porque favorecen aún más el cierre de la mano.

• TICs (Wii sports) (4): Las nuevas tecnologías son una amplia ventana terapeútica y van en crecimiento. En nuestro departamento, por el momento, se utiliza la Wii. Contamos con que a finales de año vamos a tener una zona más amplia dedicada a las tecnologías, ya que cada vez más estudios corroboran la mejora de los pacientes que las utilizan.

Hemos explicado de manera superficial en qué consisten las técnicas y podría dedicarse un artículo de manera individual para aclarar cada una de éstas.

Algunas complicaciones

• Deterioro sensitivo motor (lo sufre el 80%).

• Heminegligencia.

• Deterioro cognitivo.

• Síndrome del empujador: Es un desorden postural en el que el paciente empuja activamente desde el lado menos afecto hacia el más afecto y se resiste a cualquier intento de corrección pasiva de la postura.

• Hombro doloroso

• Prevención: Posicionamiento en cama y férulas para posicionamiento de mano en extensión, ejercicios activos, férulas antiequino.

• Tratamiento: movilizaciones, masaje antiedema, hidroterapia, tens, etc.

• Espasticidad: Es un síndrome de motoneurona superior que consiste en, un aumento anormal del tono muscular, asociado a un reflejo miotático exagerado. Puede aparecer entre el primer mes y el tercero después de un año del accidente cerebro vascular (ACV) o a las 7 semanas del ACV. Puede variar dentro de un mismo día, su extensión puede afectar a algunos músculos o de forma global (también la clasifican en focal, regional o generalizada).Los más afectados suelen ser codo, muñeca y tobillo.

En el patrón de decorticación (lesión por encima del nivel del núcleo rojo) podemos encontrar: En miembro superior es el de hombro en rotación interna con add, codo en flexión, antebrazo en pronación, flexo de muñeca y dedos en flexión y pulgar en flexión incluido en la palma.

En miembro inferior son los pies equinovaros, con los dedos en garra e hiperextensión del primer dedo del pie y la add de cadera.

En el patrón de descerebración (lesión por debajo del nivel del núcleo rojo) Las extremidades superiores se encuentran en pronación y extensión y las inferiores en extensión.

Si se cronifica ese incremento anormal de tono, se alteran las propiedades de los tejidos blandos (elasticidad, plasticidad y viscosidad) y es cuando se instaura la fibrosis del músculo y de las estructuras vecinas. De ahí que la contractura se haga fija y aparezcan retracciones y deformidades.

En el proceso de rehabilitación aparecen signos positivos tónicos (espaticidad, hiperreflexia), fásicos (clonus y espasmos), co-activación muscular, reacciones asociadas, Babinski positivo; y negativos (paresia, fatigabilidad,pérdida de destreza) .

Llegados a este punto, toca decidir en equipo qué parte de esta espasticidad la vamos a dejar ser, para que el paciente tenga funcionalidad y qué parte vamos a seguir evitando. Por ejemplo, cuando queremos mantener la marcha y el cuádriceps es hipertónico, sabemos que nos va a facilitar la BPDT, por lo que no sería susceptible de toxina botulínica. Sin embargo, el flexor común de los dedos, pues igual interesa, para que la mano no sea un puño permanentemente.

Evidencia científica 

1. Según Hajime Yagura & cols. 2003, hay amplia evidencia sobre la efectividad de la rehabilitación multidisciplinaria en mejorar el estado funcional y el desempeño de las actividades de la vida diaria de los pacientes que han sufrido un ACV.

2. Como explica Ana Domínguez García 2017 en su tesis, la técnicas de Vojta y FNP para rango articular de hombro son más eficaces si se aplican ambas, a si se aplica solo FNP.

3. Según la tesis de Pino Delia y Domínguez Trujillo, 2017, existe evidencia de que la intervención temprana mejora la función motora, disminuye la gravedad del ictus e influye en el menor grado de discapacidad posterior. Destaca las técnicas de CNT activa resistida y la reeducación postural global en bipedestación.

4. Según la revisión sistemática de Carlos Luque-Moreno et al 2020, el tratamiento con feedback visual en el Síndrome del Empujador postictus parece ser eficaz.

5. Según M. M. Marándola et al 2020, la TMIR podría ser una terapia más efectiva que la convencional para mejorar la sintomatología de la heminegligencia en la fase aguda del ictus.

Conclusión

Basándonos en la evidencia, los ictus afectan a un gran número de personas en el mundo y en su mayoría, causan discapacidad.

Resulta indispensable el tratamiento precoz para evitar o reducir las complicaciones post-ictus, así como una intervención en centros de rehabilitación que cuenten con fisioterapeutas formados y en constante proceso de actualización, para poder llevar a cabo las técnicas resumidas anteriormente.

En Cocemfe Talavera buscamos mejorar la calidad de vida de los afectados y por ende, de sus familias y contamos con un equipo multidisciplinar con gran interés por conseguirlo.

Bibliografía

https://ictusfederacion.es/infoictus/rehabiltacion

Efectividad del tratamiento fisioterápico en pacientes con ictus isquémico en el Hospital Universitario de Gran Canaria. Dr. Negrín. (Domínguez Trujillo, Pino Delia)

Revista Científica de la Sociedad Española de Enfermería Neurológica. Efectividad del feedback visual y tratamiento del equilibrio postural en el Síndrome del Empujador postictus. Revisión sistemática.

https://www.sld.cu Manual de rehabilitación del ictus.

https://scielo.isciii.es/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S0210-56912009000400004 Pronóstico de las secuelas tras la lesión cerebral

https://www.elsevier.com/es-es/connect/actualidad-sanitaria/ecv-cada-segundo-cuenta-beneficios-de-la-instauracion-del-codigo-ictus

Rehabilitación del ictus. Revista Cubana de Medicina Física y Rehabilitación 2015;7(1):84-95

Efectos de la espasticidad en la recuperación motora posterior a un ACV. Revista Chilena de Neuropsiquiatría https://scielo.conicyt.cl/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S0717-92272019000400377

Universidad de Salamanca. Comparación de la eficacia de dos técnicas de fisioterapia en el daño cerebral adquirido, Domínguez García, Ana, 2017

Bustamante Valles K, Montes S, Madrigal M de J, Burciaga A, Martínez ME, Johnson MJ. Technology-assisted stroke rehabilitation in Mexico: a pilot randomized trial comparing traditional therapy to circuit training in a Robot/technology-assisted therapy gym. J Neuroeng Rehabil. 2016 Sep 15;13(1):83. doi: 10.1186/s12984-016-0190-1.

Beneficio de la rehabilitación multidisciplinaria para pacientes hospitalizados hasta 1 año después del accidente cerebrovascularhttps://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/14639571/

https://www.medicinabuenosaires.com/PMID/32044742.pdf

https://fundaciondelcorazon.com/prensa/notas-de-prensa/2498-ictus-es-segunda-causa-muerte-en-nuestro-pais-y-primera-en-mujeres.html

https://www.institutocharbel.es/conoce-los-ictus/#:~:text=En%20Europa%20es%20la%20tercera,muertes%20cada%20100%20000%20habitantes.

https://www.revespcardiol.org/es-mortalidad-hospitalaria-por-ictus-articulo-13126039

Terapia del movimiento inducido por restricción en la rehabilitación de la heminegligencia después de un ictus. M. M. Marándola, I. Jiménez-Martín, M. Rodríguez-Yánez, S. Arias Rivas, M. Santamaría-Calavid, J. Castillo. 2020

https://www.uv.es/neurotic/motor.html

Guía del tratamiento integral de la espasticidad F. Vivancos-Matellano et al.

Agradecimientos al Equipo de Cocemfe- Talavera

Blanca Margarita Sandoval de Gómez – Fisioterapeuta

Rosa María Montealegre Gil – Fisioterapeuta col.CLM 1582