¿En qué consiste el Asma infantil?

El Dr. Álvaro Moreno Ancillo, especialista en Alergología del Hospital Nuestra Señora del Prado de Talavera de la Reina, junto con el Dr. Rodrigo Moreno- Gil y la Dra. Ana Carmen Gil Adraros, miembros de la Asociación para la Investigación en Alergia y Asma de Talavera de la Reina, nos explican el asma infantil.

¿Qué es el asma infantil?

El asma es considerado un síndrome que agrupa diferentes formas de enfermedad, en la que los factores genéticos y ambientales interaccionan sobre un individuo para generar los síntomas típicos.

Se trata de una patología respiratoria crónica, que incluye diferentes fenotipos, aunque con un componente similar de manifestaciones clínicas.

La Iniciativa Global para el Asma (GINA) define el asma como una inflamación crónica de las vías aéreas en la que desempeñan un papel destacado determinadas células y mediadores celulares.

Esta inflamación crónica se asocia con un aumento en la hiperreactividad de las vías aéreas que conduce a episodios recurrentes de sibilancias, disnea, opresión torácica y tos, particularmente durante la noche o la madrugada; episodios que generalmente se asocian con un mayor o menor grado de obstrucción al flujo aéreo, a menudo reversible de forma espontánea o con tratamiento.

Llamamos sibilancias a unos ruidos silbantes –como pitos- que habitualmente se oyen sin necesidad de fonendoscopio y que, en ocasiones, se acompañan de otros ruidos que se llaman roncus y, a veces, una especie de crepitación que algunos pacientes –o sus padres- refieren como una olla hirviendo.

En la primera infancia, el diagnóstico de asma puede ser difícil de establecer.

Por ello, en dicho periodo, los estudios y las guías se apoyan en la presencia de las sibilancias, término que suele emplearse como sucedáneo de un asma que resulta controvertido diagnosticar, principalmente por la dificultad para practicar pruebas de función pulmonar.

La idea tradicional que se tiene del asma es la de una enfermedad de los bronquios que se estrechan provocando dificultad para respirar.

La palabra asma viene a asociarse con un proceso crónico que no se cura, por lo que cuando a un niño se le diagnostica asma suele ser causa de preocupación por parte de los padres.

Como veremos más adelante, la cronicidad no es exactamente persistente en el caso del asma infantil.

Con las limitaciones derivadas de la propia definición de asma, como enfermedad inflamatoria crónica de las vías aéreas, aun utilizándose el término de asma del lactante, la mayoría de los que tienen episodios de tos y sibilancias en relación a las infecciones virales en los primeros dos años de vida, no serán «verdaderos» asmáticos en etapas posteriores de su vida.

Los síntomas de asma son similares en cualquier edad, sin embargo, existen en la infancia rasgos que la distinguen de la forma del adulto.

Las diferencias son más relevantes en el lactante y el preescolar y afectan al diagnóstico, a la valoración de la gravedad, al grado de control, a la evolución y al tratamiento.

La definición más adecuada de asma para todo el grupo de preescolares es la del III Consenso Internacional Pediátrico: «sibilancias recurrentes y/o tos persistente en una situación en la que el asma es probable y se han descartado otras enfermedades menos frecuentes».

Así su diagnóstico se basa en la identificación de síntomas compatibles recurrentes, respuesta clínica al tratamiento y ausencia de síntomas o signos sugerentes de otros diagnósticos.

En otras palabras, todo lactante o preescolar que presenta tres o más episodios de tos al año, en especial si se acompaña de sibilantes y dificultad respiratoria, y que mejora con medicación broncodilatadora, puede ser diagnosticado de asma.

A partir de los 6-7 años se pueden aplicar las definiciones de asma de los consensos generales como la GINA o la GEMA (Guía Española para el Manejo del Asma).

El asma alérgica del niño mayor y la del adulto son fundamentalmente iguales.

De hecho, el asma alérgica del adulto en muchas ocasiones se ha iniciado durante su infancia.

En el adulto, además del asma alérgica, pueden darse otros tipos diferentes de asma no alérgica, como el asma ocupacional y otras que son muy raras en el niño. El asma no alérgica del niño, por lo general, desaparece antes de la vida adulta.

¿Cuál es la prevalencia del asma infantil?

El asma es la enfermedad crónica más común en la edad infantil y la adolescencia.

El Estudio Internacional sobre Asma y Enfermedades Alérgicas en niños (ISAAC) ha permitido conocer la prevalencia y variabilidad del asma en distintos países del mundo.

En España se observa una prevalencia de asma infantil en torno al 10% de la población.

Así, el asma afecta a uno de cada 10 niños, con una mayor prevalencia en las zonas costeras respecto a las de interior.

Otro factor que muestra la importancia del asma desde el punto de vista de la salud pública es que en Europa el 38% de los niños y el 16% de los adultos asmáticos han perdido días de colegio o trabajo, respectivamente.

El asma es, tras la enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC), la causa del mayor número de días de absentismo laboral debido a enfermedades respiratorias.

Asimismo, la Organización Mundial de la Salud ha estimado que anualmente se pierden 15 millones de años de vida ajustados por incapacidad debido al asma.

En los países desarrollados, como el nuestro, la mortalidad por asma infantil es absolutamente anecdótica. La tasa publicada en nuestro país en el año 2005 se refiere a pacientes asmáticos entre 5 y 35 años.

En ese grupo de edad la tasa de mortalidad fue de 0,2 por cada 100.000 habitantes y año.

La mortalidad por asma se relaciona directamente con un inadecuado control de la enfermedad y la no administración del medicamento prescrito, por lo que tal posibilidad no debiera, en la práctica, ser temida en un niño asmático correctamente diagnosticado y adecuadamente controlado.

¿Cuáles son los fenotipos de asma infantil?

El fenotipo es la manifestación y expresión del genotipo (información genética). Lo que se expresa sería la información dominante modulada por el ambiente.

El asma es debida a la inflamación crónica de los bronquios. Más que una enfermedad es un síndrome de obstrucción bronquial reversible con una base inflamatoria.

Tal inflamación puede ser provocada por diversas causas: irritantes como el tabaco y la contaminación, infecciones víricas o alérgenos.

Esta inflamación puede pasar desapercibida durante la mayor parte del tiempo y hacerse evidente, tan sólo, en ciertas ocasiones, incluso de manera intensa o grave. Es lo que se denomina crisis de asma o broncoespasmo.

Durante la infancia, sintetizando mucho, existen fundamentalmente dos tipos de asma: el primero es el asma del lactante y prescolar, que aparece a muy temprana edad, por regla general durante los 12 primeros meses de vida.

Se caracteriza por presentar una crisis asmática de inicio catarral. Se asocia con tabaquismo materno, prematuridad, convivencia con hermanos mayores, asistencia a guarderías y, por lo general, viene precedida de infecciones víricas.

Es muy frecuente (alrededor de un 30% de los niños puede llegar a presentarla) y no se asocia con antecedentes personales o familiares de alergia.

Su pronóstico es excelente y en el mayor número de casos remite de modo espontáneo a lo largo de la infancia.

Los niños que finalmente no llegan a ser asmáticos entrarían dentro de las llamadas sibilancias transitorias del lactante, que desaparecen después de los tres años, se dan en niños sin historia familiar de asma o alergia, y sin datos de atopia personal.

Solo en algunos de ellos existe una ligera alteración en el flujo espiratorio máximo a los 7 años de edad.

Hay un subgrupo de sibilancias no atópicas del lactante y preescolar que persisten más allá del tercer año de vida y que se asocian a infección por virus respiratorio sincitial en los primeros meses de vida, y muestran una alteración en el tono de la vía aérea

El segundo tipo de asma en la infancia es el asma alérgica. El primer episodio suele presentarse después del primer año o en años sucesivos.

Las crisis de asma pueden ser de inicio catarral, pero hay episodios recortados no infecciosos.

Se asocia con antecedentes familiares de alergia (padres/abuelos/tíos/hermanos con asma, rinitis u otras enfermedades alérgicas) y con antecedentes personales de alergia (pacientes con dermatitis atópica y/o alergia a alimentos).

Dejado a su evolución natural (tratamiento sintomático), este tipo tiende a la cronicidad y a la persistencia durante la edad adulta.

Es más frecuente en sexo masculino, y se asocia a presentar eosinofilia en sangre periférica en los primeros meses de vida.

En algunas guías de asma infantil se han denominado sibilantes atópicos persistentes. Durante los 3 primeros años, por la clínica es muy difícil distinguir un tipo de asma del otro y, para hacerlo, se precisa un estudio alergológico.

¿Cuáles son los factores de riesgo del asma infantil?

• Virus

La mayoría de los niños que tienen asma en su edad infantil presentaron sibilancias por virus en su periodo prescolar.

Por ello, se han identificado algunos virus como factores de riesgo independientes para el desarrollo de asma.

Los virus implicados en el 90% de las crisis agudas de sibilantes en menores de 3 años son rinovirus humano (RVH), virus respiratorio sincitial (VSR), virus influenza, y metaneumovirus humano, pero son el RVH y el VRS los que se asocian a la persistencia de asma en el futuro.

• Atopia, alergia e hipótesis de la higiene

Además de estos virus, la sensibilización alérgica es el otro factor relevante para el desarrollo de asma.

El 80-90% de los niños en edad infantil y adolescentes con asma tiene un perfil alérgico.

Las alergias se producen por un desviación del sistema inmune que lleva a que se ataquen elementos inocuos.

El desarrollo del ser humano parece tener diferentes etapas en la regulación del sistema inmune. La estrategia de prevención se basaría en acostumbrar al sistema inmune estimulándolo en el momento adecuado del desarrollo inmunológico del individuo.

La hipótesis de la higiene, o, como muchos prefieren llamarla, la hipótesis de los “Viejos Amigos”, trata de explicar el aumento de enfermedades alérgicas, asma y enfermedades autoinmunes.

Sugiere que desde el inicio de la moderna era tecnológica y el crecimiento de los entornos urbanos a partir del siglo XIX ha habido un incremento de los problemas de inmunorregulación atribuibles a la falta, en el entorno urbano, de organismos con los cuales los mamíferos habríamos co-evolucionado.

Éstos jugarían un papel importante en el desarrollo adecuado de nuestros sistemas inmunológicos en los primeros estadios de la vida.

Esta hipótesis defiende que la mayor frecuencia de enfermedades alérgicas y autoinmunes en la sociedad tecnológica está relacionada con que crecemos en contacto con muchos menos antígenos -en cantidad y, sobre todo, en variedad- que en épocas pasadas.

Hay un reciente trabajo que analiza la prevalencia de asma en las comunidades amish y huterita, que a pesar de sus formas de vida similares, es muy diferente.

Los amish y los huteritas son dos grupos protestantes anabaptistas de origen germánico que se asentaron en Estados Unidos en los siglos XVIII y XIX.

Tanto unos como otros son conocidos por su estilo de vida sencilla, vestimenta modesta, y su resistencia general a adoptar comodidades modernas. Su principal actividad productiva es la agricultura.

Los estilos de vida de una y otra comunidad son tremendamente similares en muchos aspectos, pero sus prácticas agrícolas son muy diferentes: los amish emplean técnicas y pautas de agricultura tradicional, que incluye la tracción animal, empleando animales como bueyes, caballos o burros, mientras que los huteritas emplean técnicas y prácticas de agricultura industrializada y mecanizada.

Mientras que los niños huteritas tienen una prevalencia de asma y alergia similar a la población general, los niños amish tienen una prevalencia cuatro veces menor de asma y de sensibilización alérgica.

Ya sabíamos que crecer y vivir en el campo tiene efectos positivos respecto al riesgo de padecer asma y alergia, pero el hecho de que los huteritas tuvieran una prevalencia de asma equiparable a la de la población general hace pensar que la protección no debe depender exclusivamente de vivir en una granja.

En el estudio seleccionaron 30 niños amish y 30 niños huteritas para analizar su sistema inmune, su perfil genético y muestras de polvo del suelo, colchones y aire.

Los amish tenían su sistema inmunitario innato, la primera línea de defensa ante agresiones externas, más activado con mayor proporción de neutrófilos, menor proporción de eosinófilos y menores niveles séricos de IgE total y de IgE específica frente a alérgenos comunes.

En cuanto a las muestras de polvo, no encontraron grandes diferencias en los tipos o cantidades de alérgenos comunes.

Sin embargo, en las muestras de polvo en suspensión en el aire sí había diferencias importantes, pues encontraron elevadas concentraciones de endotoxinas bacterianas, que en el caso de los hogares amish eran hasta 6 veces más altas.

Ésta fue la única diferencia significativa que encontraron, y concluyen que probablemente la alta concentración de endotoxinas en el aire habría actuado modulando la respuesta del sistema inmunitario de los niños durante su desarrollo.

La exposición microbiana mantenida y los estímulos microbianos repetidos -no necesariamente de gérmenes patógenos, es decir, no necesariamente de gérmenes productores de enfermedades- garantizarían una adecuada maduración del sistema inmunitario para asegurar la correcta inmunorregulación en el futuro.

Esos gérmenes con los que convivíamos (crecer en entornos urbanos y tecnológicos parece implicar una carencia de los mismos) serían, entonces, esos “viejos amigos” con los que nuestra especie habría co-evolucionado y que todavía hoy resultarían necesarios para un adecuado desarrollo del sistema inmunitario.

• Factores del individuo

Algunos pacientes pueden tener un cierto grado de disminución de función pulmonar ya antes de su nacimiento, o una respuesta inmunitaria inmadura al nacimiento, que les predisponga al broncoespasmo.

Podríamos decir que aquellos niños con asma por virus en la edad prescolar que se hacen alérgicos son los que desarrollan asma persistente.

¿Cuáles son los síntomas de una crisis de asma en la infancia?

En el asma hay episodios recurrentes de sibilancias, disnea, opresión torácica y tos.

En los niños pequeños lactantes y prescolares, una crisis de asma suele venir precedida y desencadenada por una infección respiratoria de las vías altas (nariz) con síntomas de rinofaringitis aguda, molestias rinofaríngeas leves, rinorrea (moco), tos escasa o estornudos y febrícula.

En pocas horas o días suelen aparecer tos, dificultad respiratoria y sibilancias que suelen remitir en 1 o 2 días, pero que con frecuencia se mantienen durante 1 o 2 semanas.

La dificultad para respirar se manifiesta por una respiración jadeante, más rápida de lo normal y más superficial.

En ocasiones el niño puede necesitar el empleo de los músculos que existen entre las costillas y en el cuello, encima del esternón, que provocan una retracción visible de los espacios existentes entre las costillas.

La mayoría de los niños presenta, además, tos seca que les aumenta la sensación de dificultad para respirar, que suele agravarse por la noche. Muy pocas veces los niños refieren dolor u opresión torácica.

En el curso de los días la tos se hace húmeda y productiva, aunque la expectoración es excepcional, por la deglución de las secreciones, que pueden emitirse con el vómito espontáneo o desencadenado por la propia tos.

Esta secuencia de signos y síntomas suele ser característica de crisis de asma desencadenadas por infecciones víricas, no alérgicas, que son las más frecuentes en esta edad.

En los niños de más edad, periodo infantil y adolescentes, el inicio de la crisis suele ser recortada, sin síntomas previos de enfermedad infecciosa.

Aparecen tos y sibilancias de modo súbito y, en pocos minutos u horas, pueden llegar a presentar dificultad respiratoria de mayor o menor gravedad.

Típicamente la crisis responde muy bien al uso de broncodilatadores y se presenta, habitualmente, en niños con asma de etiología alérgica.

Marcha alérgica: asma y atopia

Tanto el asma como las enfermedades alérgicas tienen mucho que ver con la herencia. No se hereda el asma, ni una enfermedad alérgica en particular, sino la predisposición para padecerlas.

A la predisposición genética a padecer enfermedades alérgicas se la llama atopia y se suele asociar, además, con hiperreactividad (respuesta exagerada frente a irritantes) de la piel y de las mucosas. Los niños atópicos pueden sensibilizarse a diversos alérgenos.

La sensibilización alérgica es el resultado de una alteración del sistema inmunológico del organismo, y se produce cuando, por error, nuestro sistema inmune reacciona de forma anormal ante sustancias inofensivas y fabrica anticuerpos frente a ellas de tipo IgE.

A estas sustancias se les llama alérgenos. Los principales son pólenes, alimentos, medicamentos, mohos, pelos de animales y ciertos parásitos microscópicos que se denominan ácaros.

Una vez que una persona se ha sensibilizado frente a un determinado alérgeno, cada vez que se pone en contacto con él sufre una reacción alérgica (respuesta de antígeno con anticuerpo).

Esto provoca una inflamación de las mucosas nasales, bronquiales, digestivas, etc., que se puede manifestar en distintas formas de enfermedad: rinitis, asma, urticaria, anafilaxia, etc.

La alergia es un factor claramente relacionado con el desarrollo del asma y la persistencia de la enfermedad más allá de la infancia.

Durante sus tres primeros años de vida, muchos niños atópicos presentan dermatitis atópica o alergia a alimentos (leche, huevo…) que, por lo general, evolucionan espontáneamente hacia la remisión.

En muchos casos presentan, también, asma no alérgica desencadenada por virus de buen pronóstico.

Algunos de estos niños, a esta edad, inician ya la sensibilización alérgica frente a alérgenos inhalantes (ácaros, mohos, epitelios…) que durante unos años pueden no dar sintomatología porque su nivel de sensibilización no sobrepasa el de su tolerancia.

La primera señal de alarma que hace sospechar que la sensibilización a alérgenos ambientales está haciéndose relevante en un niño es la aparición de rinitis alérgica.

Asma y actividades en el niño

El principal objetivo que los médicos se marcan al tratar a un niño asmático es que éste pueda llevar a cabo una vida completamente normal como la de cualquier otro niño de su misma edad.

Eso incluye, naturalmente, la escolarización, la asistencia a campamentos de verano, excursiones y la práctica de todo tipo de deportes y aficiones.

Es verdad que algunos niños presentan alguna limitación para hacer deportes que requieran esfuerzos intensos y prolongados pero, por lo general, se puede alcanzar un control adecuado.

La demostración de ello es el importante número de atletas de élite que son asmáticos desde su infancia.

La práctica de un ejercicio controlado debería estimularse en todo niño asmático y, sólo en las épocas en que estén sufriendo una agudización, deberían abstenerse temporalmente de la realización del deporte.

Lo mismo puede decirse respecto al resto de actividades escolares y lúdicas a las que se ha hecho referencia.

¿Cómo se diagnostica el asma infantil?

El diagnóstico de asma en la primera infancia, en niños menores de 5 años, es un diagnóstico clínico cuando se aprecia una serie de datos característicos de la enfermedad.

Los síntomas antes referidos suelen ser suficientes para un correcto diagnóstico, en especial cuando remiten tras la administración de tratamiento con broncodilatadores.

Algunos padres pueden llegar a confundir la dificultad respiratoria bronquial con la dificultad para respirar a través de la nariz, y las sibilancias con ruidos presentes en el curso de procesos catarrales.

Estos síntomas pueden ser provocados por otro tipo de enfermedades que no son asma, por ejemplo, laringotraqueítis, malformaciones pulmonares, neumonías, fibrosis quística y otras; pero tales patologías son mucho menos frecuentes que el asma y no suelen responder al tratamiento broncodilatador.

En el niño de más edad el diagnóstico de asma se puede confirmar mediante los mismos procedimientos diagnósticos empleados en el adulto.

El estudio de la función pulmonar es muy importante, tanto para el diagnóstico como para el seguimiento en niños mayores de 7 años.

En muchos casos es posible llevarlos a cabo en niños mayores de 5 años.

Sin embargo, la utilidad de las pruebas de función respiratoria en el niño para el diagnóstico del asma es menor que en el adulto, ya que la mayoría de los niños con asma, incluso en las formas moderadas o graves, tienen un Volumen Espiratorio Máximo en el primer segundo (FEV1) dentro de los valores de referencia.

Pueden contribuir al diagnóstico aunque su normalidad no lo excluye. No discriminan suficientemente el nivel de gravedad. En el niño la relación FEV1/FVC (CAPACIDAD VITAL FORZADA) se correlaciona mejor con la gravedad del asma que el FEV1.

La obstrucción en niños se define como un cociente de FEV1/FVC < 80-85 %. Se considera una prueba broncodilatadora positiva cuando el incremento del FEV1 sobre el valor basal es mayor o igual al 12 %, aunque es posible que un incremento del 8 % sobre el valor basal pueda definir mejor la respuesta broncodilatadora en niños, o del 9 % en relación al teórico.

Los niños son capaces de exhalar todo el aire en 2-3 segundos, por lo que puede darse como válida una espiración de este tiempo siempre y cuando la inspección visual de la calidad de la maniobra realizada por un experto confirme su validez.

También son aceptables criterios más laxos de reproducibilidad: 100 ml o el 10 % del FEV1.

Es posible y conveniente la determinación de marcadores de la inflamación bronquial en algunos niños asmáticos, como la determinación del óxido nítrico exhalado, para el seguimiento y control de su enfermedad, pero no suelen ser necesarios para el diagnóstico.

La medida de la FENO también se correlaciona con el grado de inflamación eosinofílica bronquial en el niño. El rendimiento diagnóstico de la determinación de la FENO en el asma está condicionado por los amplios intervalos de confianza observados.

Estudios poblacionales han establecido puntos de corte: alto > 35 ppb en menores de 12 años (> 50 ppb en mayores); bajo < 20 ppb en menores de 12 años (25 ppb en mayores); rangos intermedios 25-35 en menores de 12 años (25-50 ppb en mayores).

Hay que subrayar la necesidad de valorar el dato en función del objetivo, es decir, dependiendo de lo que si se busca es la exclusión o la confirmación del diagnóstico de asma.

En el seguimiento, tiene importancia conocer el mejor valor personal y tomar las decisiones terapéuticas en función de las variaciones respecto a ese valor óptimo.

El tratamiento con glucocorticoides inhalados reduce la concentración de FENO por lo que su medición puede ser un predictor de respuesta y útil para estimar la misma, así como el riesgo de recaída.

Es imprescindible solicitar en todos los niños asmáticos un estudio alergológico.

Diagnóstico etiológico de asma infantil

La causa o motivos por los que una persona padece asma no se conocen bien. Existen varios factores que influyen en el origen del asma, pero ninguno de ellos está presente en todos los afectados.

La herencia, como ya se ha dicho, es uno de ellos.

Las infecciones víricas del aparato respiratorio parecen desempeñar, también, un papel importante en el asma.

El catarro, la gripe y otras infecciones víricas parecen influir en ella, especialmente como desencadenantes de las crisis, en niños atópicos con mucosas previamente inflamadas.

La alergia es el principal factor que se relaciona con el desarrollo de asma y la persistencia de la enfermedad más allá de la infancia, hasta el punto de que más del 80-90% de los niños mayores de 5 años que sufren asma presenta sensibilización alérgica a algún aeroalérgeno (ácaros, mohos, pólenes, epitelio de animales, etc.).

También es distinta la predisposición al asma dependiendo de la edad, el sexo, la exposición al humo del tabaco, la polución ambiental, el tipo de trabajo y otras muchas circunstancias.

Actualmente se piensa que en cada paciente asmático se dan una serie de circunstancias particulares que provocan su asma.

Por ello, cada paciente ha de ser evaluado de manera individual, atendiendo a los factores particulares que provocan su enfermedad.

La alergia es el principal factor determinante de que un asma infantil persista en la edad adulta.

En otras palabras, cualquier niño diagnosticado de asma, independientemente de su edad o de la edad de inicio de los síntomas, que presente sensibilización alérgica (pruebas de alergia positivas) a alguno de los alérgenos frecuentes en su medio tiene un riesgo muy superior de seguir presentando asma en la edad adulta que aquellos niños con asma que no se hayan sensibilizado a ningún alérgeno.

Pero es muy importante poder determinar la relevancia clínica concreta que una determinada sensibilización alérgica (por ejemplo, una prueba alérgica positiva a ácaros del polvo doméstico o a epitelio de gato) tiene en el padecimiento del asma de un niño concreto.

Ésa es la labor del alergólogo, a quien corresponde relacionar los datos obtenidos en la historia clínica con los resultados de las pruebas de alergia, pruebas de laboratorio y otras técnicas, como las pruebas de exposición al alérgeno.

Dependiendo de la zona geográfica en la que vive el niño varían los alérgenos responsables del asma infantil.

Los ácaros del polvo doméstico y las cucarachas son algunos de los alérgenos más frecuentes en las zonas costeras.

El polen de las flores, malezas y hierbas en las zonas de interior, el pelo de los animales y los mohos se reparten por igual.

Otros alérgenos relacionados con la profesión o aficiones de los padres pueden, también, estar implicados.

La parte más importante del estudio alérgico es la realización, por parte del alergólogo, de una correcta y muy meticulosa historia clínica, en la que se trata de relacionar los síntomas que el niño presenta con las condiciones de su hábitat, los lugares frecuentados, las aficiones del propio niño y sus familiares, etc.

Tras la realización de la historia clínica, usualmente el médico suele ya sospechar si el asma que padece el niño es o no alérgica y qué tipo de alérgenos pueden estar implicados en un niño en particular.

Procede, entonces, a la realización de unas pruebas cutáneas con los alérgenos más frecuentes del medio en el que el niño vive y con aquellos otros alérgenos sospechados por la historia. Estas pruebas no resultan dolorosas y su realización es muy segura.

En caso de dudas, bien porque la piel del niño no sea lo suficientemente reactiva o por otros motivos, puede llevarse a cabo una determinación de IgE específica a los alérgenos sospechosos mediante un análisis de sangre.

El resultado de una prueba cutánea o de una determinación sérica positiva no implica, obligatoriamente, que aquella positividad sea la causa del asma que padece el niño.

Se requiere para ello, al menos, una relación directa entre la positividad encontrada y los síntomas que el niño aqueja.

Cuando existen dudas, o en caso de niños con positividades a múltiples alérgenos, pueden llevarse a cabo pruebas de provocación bronquial o nasal.

Estas últimas, por su seguridad, son especialmente útiles en el niño debido a que normalmente a los síntomas de asma se suelen asociar síntomas nasales.

La reproducción de la sintomatología del niño, de un modo controlado, tras provocación bronquial o nasal, demuestra la implicación etiológica del alérgeno testado en la patología del paciente.

La edad no es un factor determinante para la realización de un estudio alérgico. Las pruebas de alergia son positivas a cualquier edad cuando el niño en el que se realizan está sensibilizado.

Este hecho es fácilmente comprobable en el caso de niños alérgicos a leche de vaca, que pueden sensibilizarse a los pocos meses de vida.

Sucede, sin embargo, que la causa más frecuente de asma en niños menores de 3 años son los virus y no la alergia.

Pocos niños de menos de 3 años han tenido el tiempo suficiente para sensibilizarse (hacerse alérgicos) a alérgenos como los ácaros, mohos, pólenes o epitelio de animales. En tales niños el estudio alérgico será, por tanto, negativo, pero no significa que no se deba hacer si hay sospecha.

Desde un punto de vista práctico, no siempre resulta necesario un estudio alérgico en niños con sibilantes antes de los 2 años si presentan, exclusivamente, exacerbaciones de asma de tipo vírico, aunque se puede hacer un test de laboratorio que determina IgE frente a una mezcla de alérgenos relevantes y es capaz de detectar al 80% de niños de esas edades que son alérgicos.

No obstante, a todo niño asmático que, independientemente de su edad y de la gravedad de su asma, manifieste episodios de asma o de sibilancias, sin fiebre, recortadas, no relacionadas con infecciones víricas, debería realizársele un estudio alérgico con el fin de, en caso de positividad, aplicar en él las medidas preventivas más pertinentes.

¿Cómo se trata el Asma Infantil?

En el tratamiento del niño asmático hay tres pilares importantes que es preciso atender: medidas de prevención, tratamiento farmacológico y educación.

Dentro de las medidas preventivas se debe evitar el contacto con los alérgenos y los diferentes desencadenantes que causan el asma.

Éste es un primer paso que, si se pudiera lograr al 100%, sería la medida más eficaz.

Desafortunadamente, su consecución resulta muy difícil en la mayoría de los casos. El humo del tabaco y los irritantes inespecíficos (contaminación, cambios de temperatura, olores fuertes, etc.) perjudican a todo niño asmático, sea o no alérgico, por lo que deben prevenirse todos ellos.

No existe ningún modo práctico de evitar las infecciones por virus. Algo similar sucede con las medidas para evitar el contacto con ácaros, mohos, pólenes y epitelio de animales.

Cuando estas medidas de prevención fracasan en el control de la enfermedad puede intentarse la inmunoterapia o vacuna contra la alergia, única herramienta terapéutica que se ha mostrado eficaz en la modificación de la historia natural de la enfermedad.

En la actualidad existen buenos fármacos antiasmáticos, muy eficaces y de gran seguridad que, básicamente, se subdividen en fármacos de mantenimiento o controladores, y fármacos de rescate.

Los principales fármacos de mantenimiento son los glucocorticoides inhalados (GCI). Son medicamentos muy eficaces con los que se suele alcanzar el control de la enfermedad en la mayoría de los niños asmáticos, a dosis bajas o moderadas, y que, por lo general, no provocan ningún tipo de efectos secundarios.

En niños mayores de 3 años la eficacia de los GCI está suficientemente contrastada, con mejoría en los parámetros clínicos, funcionales y de inflamación bronquial, con una mejor calidad de vida, reducción del riesgo de exacerbaciones y hospitalizaciones, por lo que constituye la primera línea de tratamiento.

Los lactantes y preescolares tratados con GCI presentan menos episodios de asma/sibilancias en aquellos con factores de riesgo para desarrollar un asma persistente (atópicos), siendo limitada la respuesta en las sibilancias episódicas inducidas por virus.

Se recomienda realizar un ensayo terapéutico y valorar la respuesta. El tratamiento continuo o intermitente con GCI no modifica la historia natural de la enfermedad.

El tratamiento intermitente con dosis altas de GCI utilizado de forma precoz al inicio de los síntomas en lactantes y preescolares con sibilancias episódicas moderadas-graves y con factores de riesgo atópicos ha demostrado eficacia al reducir la gravedad y duración de las exacerbaciones.

Los GCI a las dosis habituales son fármacos seguros para el tratamiento del asma en niños, si bien la talla final de los niños tratados con GCI durante un periodo prolongado es menor, siendo este efecto dosis-dependiente.

El tratamiento durante 5 años con 200 μg de propionato de fluticasona no tiene efectos negativos en la densidad mineral ósea.

Una alternativa válida a los corticoides inhalados son los antileucotrienos (ARLT), montelukast, que tienen la ventaja de poder ser administrados por vía oral.

Su poder antiinflamatorio es el equivalente al de los corticoides inhalados a dosis bajas. Su eficacia está demostrada en el control del asma infantil, y aunque su capacidad antinflamatoria y eficacia en estudios clínicos es menor que la de los GCI, la efectividad mejora en ensayos en la vida real debido a su buen perfil de cumplimiento terapéutico.

En niños atópicos menores de 3 años con sibilancias recurrentes se ha demostrado eficaz en reducir el número de episodios, mejorar la función pulmonar y disminuir el óxido nítrico exhalado.

Su asociación con los GCI permite no incrementar la dosis de estos y mejorar el control de los síntomas.

Además, los ARLT podrían ser útiles para reducir el número de exacerbaciones inducidas por virus en niños con asma intermitente.

Montelukast, en monoterapia o en combinación con GCI, es más eficaz que la administración del GCI solo o con agonistas β2-adrenérgicos de acción larga, para prevenir la broncoconstricción inducida por el ejercicio en niños de 6 a 18 años.
En algunos pacientes se puede añadir un agonistas β2-adrenérgico de acción larga (LABA), especialmente en niños mayores de 4 años de edad. Es seguro si se administra asociado a un GCI y nunca en monoterapia.

En dos estudios en niños con asma persistente no controlada con dosis bajas de CGI, añadir un LABA fue más efectivo en el control clínico y en la función pulmonar que doblar la dosis de CGI.

No obstante, hay que valorar la heterogeneidad de respuesta individual frente a GCI, ARLT y LABA, por lo que es necesario monitorizar la respuesta al tratamiento en niños con asma no controlada con GCI.

La inmunoterapia o vacuna contra la alergia es la única herramienta terapéutica que se ha mostrado eficaz en la modificación de la historia natural de la enfermedad.

Cuando se utilizan extractos estandarizados biológicamente y en pacientes sensibilizados adecuadamente seleccionados, este tratamiento ha mostrado un efecto beneficioso reduciendo los síntomas, la medicación de alivio y de mantenimiento y la hiperrespuesta bronquial (tanto específica como inespecífica).

Además, la IT previene el desarrollo de nuevas sensibilizaciones y de asma en niños con rinitis.

Si no se logra el control de la enfermedad, el niño debería ser valorado para evaluar la conveniencia de aplicar otras medidas terapéuticas como omalizumab (anticuerpos monoclonales anti-IgE).

Diversos estudios han mostrado eficacia terapéutica (disminución de la dosis de GCI, mejoría de la calidad de vida, reducción de las crisis y las hospitalizaciones) en niños mayores de 6 años con asma alérgica persistente moderada o grave, insuficientemente controlada con dosis altas de GCI y LABA.

En un estudio en vida real en niños con asma alérgica grave, al quinto mes de tratamiento con omalizumab se observó mejoría en el control del asma, reducción de las tasas de exacerbaciones e ingresos y de las dosis de GCI.

Los fármacos de rescate deben ser utilizados cuando el niño acuse los síntomas.

Los broncodilatadores de acción corta (salbutamol o terbutalina) constituyen la primera línea de tratamiento; la vía inhalatoria es la de elección por su mayor efectividad y menores efectos secundarios, y deben utilizarse con cámaras espaciadoras o con dispositivos de polvo seco.

La dosis recomendada para cada paciente debe ser fijada por el pediatra, y dependerá de la gravedad de las crisis y la respuesta que el niño haya tenido a estos fármacos en otras crisis.

Cuando el niño no mejora suficientemente tras las primeras administraciones de los broncodilatadores inhalados, se debe consultar con su médico o en una unidad de Urgencias, para decidir el tratamiento y la conveniencia o no de añadir corticoides por vía oral.

Como ya se apuntó previamente se puede distinguir entre dos grupos de niños asmáticos.

Un primer grupo estaría compuesto por niños con asma no alérgica, con un pronóstico excelente.

En el 80% de ellos, su asma remitirá por completo antes de alcanzar la vida adulta y no tendrán más riesgo de padecer asma o cualquier otra enfermedad alérgica, en el futuro, que el de otros niños de su edad que no hayan padecido esa enfermedad.

En un 20% de los casos, sin embargo, el asma puede persistir.

Se trata, por lo general, de los niños atópicos, hijos de padres asmáticos o con otras enfermedades alérgicas.

Su asma no alérgica puede llegar a remitir o a mejorar, pero su atopia les predispone a la sensibilización alérgica que, de producirse, hará que reaparezca o se agraven sus síntomas de asma.

Un segundo grupo está compuesto por niños afectados de asma alérgica.

En ellos la evolución favorable es mucho menos frecuente y lo habitual es que atraviesen épocas de mayor o menor intensidad, dependiendo de muchas circunstancias, a veces predecibles (lugar de residencia, contacto con animales, etc.) y otras, sin motivo aparente.

En estos niños, sólo la inmunoterapia ha demostrado influir en la evolución natural del asma, aumentando el porcentaje de niños que quedan libres de la enfermedad.

Casos graves

Las clasificaciones tradicionales basadas en el asma del adulto son difíciles de aplicar en niños, sobre todo en los más pequeños.

El asma en el niño es fundamentalmente episódica, en ocasiones con crisis graves, pero con pocos síntomas entre las exacerbaciones.

El nivel de gravedad depende de los síntomas (número de crisis y situación entre las crisis: fundamentalmente tolerancia al ejercicio y síntomas nocturnos), necesidad de broncodilatador de rescate y valores de la exploración funcional respiratoria.

En niños pequeños, en los que no sea posible realizar un estudio de la función pulmonar, se clasifica la gravedad de acuerdo a la sintomatología exclusivamente.

En el niño se definen dos patrones principales: asma episódica y asma persistente.

El asma episódica puede ser ocasional o frecuente, dependiendo del número de crisis que presente.

El asma persistente en el niño no puede considerarse como leve, sino que al menos es moderada o grave.

El asma infantil es una enfermedad muy variable en el tiempo, incluso puede variar a lo largo del año, lo que dificulta su clasificación.

La mayoría de los niños pequeños tienen asma exclusivamente durante las infecciones virales y, por tanto, pueden tener un asma moderada o grave durante el invierno y estar asintomáticos durante la primavera y verano.

Otros, como los niños alérgicos a pólenes, tendrán asma exclusivamente durante la primavera (esto ocurre con más frecuencia en las regiones con clima continental).

Para tipificar correctamente un asma es necesario especificar, además de la gravedad, los factores desencadenantes en el paciente y el grado de control de la misma.

¿Cómo se controla el asma infantil?

En el seguimiento es muy importante el concepto de control de la enfermedad.

La evaluación del control actual de los síntomas en el niño, sobre todo en los más pequeños, puede ser difícil ya que la información proviene de los padres y/o cuidadores.

Se trata de evaluar la presencia y frecuencia de síntomas tanto diurnos como nocturnos, la necesidad de medicación de rescate y la existencia de alguna limitación de la actividad física.

El riesgo futuro evalúa la presencia de factores de riesgo para padecer exacerbaciones, para desarrollar una limitación fija del flujo aéreo (infratratamiento con GCI, exposición ambiental a humo del tabaco, contaminantes, alérgenos etc, FEV1 inicial bajo, asma grave y haber requerido varios ingresos) y para padecer los efectos secundarios de la medicación (ciclos frecuentes de GC orales, dosis elevadas de GCI).

Para facilitar la evaluación de los síntomas se han diseñado cuestionarios específicos, algunos validados al castellano.

Uno de ellos es el cuestionario Control del Asma en el Niño, CAN,  que dispone de una versión para niños de 9 a 14 años y otra para padres (niños de 2 a 8 años), que evalúa nueve preguntas sobre la clínica en las últimas 4 semanas y se puntúa entre 0 (buen control) y 36 (mal control).

Se considera que un paciente está mal controlado cuando tiene una puntuación igual o mayor de 8. También está disponible el Childhood Asthma Control Test (C-ACT) cuya versión original ha sido recientemente validada en castellano.

Además del control clínico y de la función pulmonar se ha propugnado evaluar el control de la inflamación mediante la medición de la FENO.

Aunque puede ser de utilidad en algunos pacientes, su medición no parece que añada grandes beneficios al seguimiento y forma de manejo señalado previamente.

Teniendo en cuenta el control actual y el riesgo futuro, el asma se puede clasificar como bien controlada, parcialmente controlada o no controlada. Los criterios establecidos para definir el control varían de unas guías a otras.

¿En qué consiste el Tratamiento escalonado?

Los niños con asma episódica ocasional deben usar broncodilatadores a demanda y sin tratamiento de mantenimiento.

Los niños con asma episódica frecuente deben iniciar el tratamiento en el escalón 2 (GCI a dosis bajas o ARLT) y, si no se controlan, se subirá el tratamiento hasta lograr el control.

Los niños con asma persistente moderada deben iniciar el tratamiento en el escalón 3.

En los niños con asma grave es preferible iniciar el tratamiento en el escalón 5 y en cuanto se logre el control bajar de escalón buscando la dosis mínima efectiva.

El grado de control y el nivel del tratamiento deben evaluarse cada tres meses.

Asociación para la Investigación en Alergia y Asma de Talavera de la Reina

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Bibliografía recomendada

⦁ GEMA 4.1. Guía española para el manejo del asma. https://www.gemasma.com/profesionales/
⦁ GINA 2017. https://ginasthma.org/2017-gina-report-global-strategy-for-asthma-management-and-prevention/
⦁ 2012 CTS Guideline Update: Diagnosis and management of asthma in preschoolers, children and adults https://www.respiratoryguidelines.ca/2012-cts-guideline-update-asthma-peds
⦁ https://www.brit-thoracic.org.uk/standards-of-care/guidelines/btssign-british-guideline-on-the-management-of-asthma/
⦁ International ERS/ATS guidelines on definition, evaluation and treatment of severe asthma European Respiratory Journal 2013; DOI: 10.1183/09031936.00202013
⦁ Dinakar C, Chipps BE, AAP SECTION ON ALLERGY AND IMMUNOLOGY, AAP SECTION ON PEDIATRIC PULMONOLOGY AND SLEEP MEDICINE. Clinical Tools to Assess Asthma Control in Children. Pediatrics. 2017;139(1):e20163438