Esofagitis eosinofílica: Otros tratamientos

El Dr. Jesús Jurado-Palomo, especialista en Alergología del Hospital General Nuestra Señora del Prado de Talavera de la Reina, nos habla sobre la Esofagitis eosinofílica, su diagnóstico, síntomas y tratamiento. En ésta parte profundizamos en el último bloque referente a "otros tratamientos".

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Frase sobre la Investigación de la Esofagitis eosinofílica
Investigación de la Esofagitis eosinofílica Fuente: Jesús Jurado-Palomo

Existen varias posibilidades de tratamiento de la Esofagitis eosinofílica en la actualidad, aunque estamos abiertos a las nuevas incorporaciones que, como consecuencia del avance de la medicina, se produzcan. (1,2)

A grandes rasgos podrían decirse que hay seis grandes bloques: a) Tratamiento endoscópico (3,4,5,6); b) Dieta de exclusión de alimentos (7,8,9,10,11,12); c) Glucocorticoterapia sistémica (13,14); d) Glucocorticoterapia deglutida 15,16,17,18,19,20; e) Inhibidores de la Bomba de Protones (21,22,23,24) (por ejemplo; omeprazol) y f) Otros tratamientos (25,26).

Ya hemos analizado el tratamiento endoscópico, dietético y farmacológico con glucocorticoesteroides. Pasando a los otros dos grandes bloques de tratamiento:

¿Cuál es el papel de los inhibidores de la bomba de protones, como por ejemplo el omeprazol? (1,27)

Cuando se trató el tema del diagnóstico, se hizo hincapié en el diagnóstico diferencial con una patología tan frecuente en la población general como la Enfermedad por Reflujo Gastroesofágico (ERGE).

A día de hoy, se ha observado que existen pacientes con “esofagitis eosinofílicas que mejoran con inhibidores de la bomba de protones (por ejemplo; omeprazol) y sobre las que se tendrán que profundizar en futuros estudios. (22,28,29).

Un meta-análisis que incluyó a 33 estudios con 619 pacientes (de los cuales, 188 eran niños y 431 eran adultos) con esofagitis eosinofílica sintomática, encontró una mejoría clínica en el 60,8% y remisión histológica (biopsias esofágicas en la anatomía patológica) en el 50,5% de los pacientes (23,24).

En un afán de estar actualizados, el pasado 9 de noviembre se publicó un artículo de opinión por parte del Grupo SIF-AIGO-FIMMG (que integra las sociedades italianas de farmacología, gastroenterología y medicina general) (del inglés: “Italian Society of Pharmacology”, “Italian Association of Hospital Gastroenterologists”, “Italian Federation of General Practitioners”)21 en enfermedades relacionadas con el ácido gástrico como son el reflujo gastroesofágico, la esofagitis eosinofílica, la infección por Helicobacter pylori, el ulcus péptico (úlcera) y el Síndrome de Zollinger-Ellison).

Dicho documento de posicionamiento considera a los inhibidores de la bomba de protones como tratamiento de primera línea en esofagitis eosinofílica.

¿Cuál es el último grupo; el de “otros tratamientos”?

No siempre un nuevo tratamiento va asociado a un nuevo fármaco o principio activo de nueva invención y más caro, sino a la forma galénica o de presentación farmacéutica de un medicamento que ya se sabe que funciona en la “esofagitis eosinofilica”.

Debemos aprender de otras patologías para intentar aplicarlas a la nuestra. Es de sobra conocida la existencia de “Chupa Chups” con fármacos opioides para el control del dolor de aplicación transcutánea en pacientes oncológicos.

En el caso que nos ocupa, se conoce que la fluticasona deglutida controla la “esofagitis eosinofílica”, pero no nos interesaría que se absorba de forma transmucosa en la boca, sino que se pasee de forma deglutida a través del esófago de una forma más o menos constante.

Tan importante es el principio activo como la forma galénica para el tratamiento de las enfermedades.

¿Existen novedades en cuanto a nuevos “principios activos o nuevos medicamentos”? (30) 

Se han realizado algunos estudios de fármacos en el manejo de las enteropatías eosinofílicas primarias, aunque con pobre eficacia en el control de síntomas y en la remisión de la anatomía patológica (31): como los “antagonistas de los leucotrienos” (por ejemplo, el montelukast) o fármacos estabilizadores de la membrana de los mastocitos (que hasta ahora se utilizaban en el tratamiento de las mastocitosis o el síndrome de activación mastocitaria, como es el cromoglicato disódico).

Tanto montelukast como cromoglicato disódico no se han mostrado eficaces en el
tratamiento de la esofagitis eosinofílica.

Vivimos el comienzo de la época de la ingeniería genética y la utilización de anticuerpos dirigidos a estructuras que están implicadas en muchas patologías.

Los procesos de maduración, recrutamiento y supervivencia de eosinófilos, célula clave en la esofagitis eosinofílica, dependen de varias sustancias reguladoras (32) (denominadas “citocinas” en lenguaje médico, como son: la interleucina-5 (IL-5), la interleucina-4 (IL-4), la interleucina-13 (IL-13) y factores de crecimiento como el de colonias granulocíticas y macrofágicas (GM-CSF).

Aunque existen estudios que parecen demostrar que la esofagitis eosinofílica en adultos está mediada por la Inmunoglobulina G4 (IgG4) y no por la Inmunoglobulina E (IgE) (33), lo cierto es que se ha realizado un estudio piloto con omalizumab en esta patología (34).

Omalizumab es un anticuerpo monoclonal (AcMo) humanizado obtenido por ingeniería genética a partir de una línea celular mamífera de ovario de hámster chino.  Dicho AcMo, que se une y bloquea a la IgE circulante en la sangre, está indicado en asma grave y urticaria crónica, habiéndose publicado un caso tratado con el mismo que padecía asma grave persistente alérgica y esofagitis eosinofílica al mismo tiempo (35).

Se han publicado varios estudios donde se utilizan AcMo anti-Interleucina-5 (anti-IL-5) y anti-Inmunoglobulina E (omalizumab – anti-IgE) en pacientes con esofagitis eosinofílica refractaria al tratamiento con glucocorticoesteroides.

Sin embargo, a pesar de unos resultados iniciales prometedores, los ensayos clínicos mostraron resultados parecidos en el grupo tratado con control placebo (25,36,37,38).

Es interesante un ensayo clínico realizado en humanos con un AcMo anti-Interleucina-13 (anti-IL-13) (QAX576) mostrando una  mejora significativa de los síntomas y el infiltrado de eosinófilos aunque menor al objetivo del 75% que se había planteado (26).

No obstante, conviene resaltar que no se dispone de una amplia experiencia suficiente a día de hoy, lo que no quiere decir que con el paso del tiempo y la lógica evolución de la medicina, nos haga pensar de forma diferente a la actualidad en estos fármacos, en cuanto a la esofagitis eosinofílica.

Referencias bibliográficas más destacables:

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2 Dellon ES, Gonsalves N, Hirano I, Furuta GT, Liacouras CA, Katzka DA, American College of G. ACG clinical guideline: evidenced based approach to the diagnosis and management of esophageal eosinophilia and eosinophilic esophagitis (EoE). Am J Gastroenterol. 2013;108:679-92. quiz 693.

3 Bohm M, Richter JE, Kelsen S, Thomas R. Esophageal dilation: simple and effective treatment for adults with eosinophilic esophagitis and esophageal rings and narrowing. Dis Esophagus. 2010;23:377-85.

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diet induces histologic response in adult eosinophilic esophagitis. Am J Gastroenterol. 2013;108:759-66.

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